丁 勁，李向麗

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未料到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[1]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指護(hù)士在從事醫(yī)療護(hù)理服務(wù)中可能發(fā)生的危險(xiǎn)。本院護(hù)理部按照衛(wèi)生部制定的《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》第三章第七款“妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件”相關(guān)評(píng)審要點(diǎn)，構(gòu)建三級(jí)（醫(yī)院—科室—病區(qū)）護(hù)理管理組織質(zhì)控體系，設(shè)定各級(jí)護(hù)理管理者與病區(qū)護(hù)士的書寫、訪問及修改權(quán)限，改進(jìn)關(guān)鍵流程和環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理不良事件快速上報(bào)與及時(shí)干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

我院共有床位918張，設(shè)有24個(gè)臨床護(hù)理單元，2016年1月至2017年12月全年上報(bào)護(hù)理不良事件共102件，符合《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》每百張床位年報(bào)告≥20件的要求，其中主動(dòng)上報(bào)98件、上報(bào)率96.07%，漏報(bào)4件，漏報(bào)率3.92%，涉及住院患者97例，門診患者5例，年齡最小5個(gè)月，最大87歲，平均年齡56.35歲。

1.2 研究方法

對(duì)2016年1月至2017年12月本院各臨床科室上報(bào)的102件護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析，觀察護(hù)理不良事件的類別、發(fā)生班次、當(dāng)班護(hù)士工作年限及職稱。

1.3 研究內(nèi)容

護(hù)理管理者將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理方法引入護(hù)理不良事件管理，探討基于風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避原則的護(hù)理不良事件管理方案。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)數(shù)資料以百分比、構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理不良事件的類別

本研究中護(hù)理不良事件發(fā)生率占前3位的是跌倒/墜床（15.69%）、違反操作規(guī)程（13.73%）、非計(jì)劃拔管（9.80%），見表1。

表1 護(hù)理不良事件的類別（n=102）

2.2 當(dāng)班護(hù)士工作年限（見表2）

表2 當(dāng)班護(hù)士工作年限（n=102）

2.3 當(dāng)班護(hù)士職稱情況（見表3）

2.4 護(hù)理不良事件發(fā)生班次（見表4）

3 討論

3.1 改善病區(qū)環(huán)境，保障患者安全

表3 當(dāng)班護(hù)士職稱情況（n=102）

表4 不良事件發(fā)生班次（n=102）

由表1可知，護(hù)理不良事件發(fā)生率占前3位的是跌倒/墜床、違反操作規(guī)程、非計(jì)劃拔管。跌倒、墜床的發(fā)生人群主要是特殊患者（如呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科患者及兒科患兒），其發(fā)生原因一方面是由于疾病本身導(dǎo)致患者自理能力差，另一方面是由于護(hù)士宣教不當(dāng)及看護(hù)失職所致；違反操作規(guī)程的護(hù)士主要為低年資護(hù)士及實(shí)習(xí)生，究其原因是因?yàn)榈湍曩Y護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，經(jīng)驗(yàn)不足，科室培訓(xùn)不到位；非計(jì)劃拔管主要由于患者帶管數(shù)量多，固定不牢靠，護(hù)士宣教不到位，患者變換體位后拉出管道。針對(duì)以上問題，我們提出以下整改措施：（1）在衛(wèi)生間安置扶手，要求患者如廁時(shí)由家屬陪同，同時(shí)要求責(zé)任護(hù)士認(rèn)真評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，如評(píng)估為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者時(shí)，啟動(dòng)高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施，并將注意事項(xiàng)告知家屬；（2）加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)墜床患兒的巡視，告知家長放置護(hù)欄的重要性和墜床后可能引起的損傷，要求家長履行看護(hù)職責(zé)；（3）科室護(hù)士長加強(qiáng)相關(guān)制度培訓(xùn)，規(guī)范操作流程，督促護(hù)士落實(shí)相關(guān)制度；（4）強(qiáng)化專科護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥護(hù)理及心理護(hù)理，掌握正確的置管護(hù)理流程及固定方法，對(duì)帶管患者加強(qiáng)宣教，告知留置各種管路的目的及重要性，要求患者變換體位時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作。

3.2 加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，科學(xué)配置護(hù)理人力資源

由表 2、3可知，當(dāng)班護(hù)士工作年限以 4～6年為主（42.15%），護(hù)士職稱最多（63.73%）。分析原因：一方面，由于人員調(diào)配不合理、安全管理制度不健全，反饋不及時(shí)，未及時(shí)消除安全隱患，導(dǎo)致同一類差錯(cuò)或事故反復(fù)出現(xiàn)[2-3]；另一方面，夜班頻率高、分管患者多、護(hù)理操作次數(shù)多、治療集中、工作量大等，也易造成護(hù)士核心制度落實(shí)不到位，隨意簡(jiǎn)化操作步驟，增加犯錯(cuò)機(jī)會(huì)。此外，新技術(shù)、新項(xiàng)目的大量引進(jìn)與開展，也對(duì)護(hù)士提出了更高要求。針對(duì)存在的問題，我們提出以下整改措施：（1）改變傳統(tǒng)排班模式，實(shí)行APN+責(zé)任制整體護(hù)理+彈性排班，在治療高峰時(shí)段增加護(hù)士人數(shù)，能級(jí)搭配，既消除了低年資護(hù)士單獨(dú)值班潛在的安全隱患，又能為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[4]。（2）優(yōu)化工作流程，嚴(yán)格執(zhí)行安全核查制度，白班實(shí)行分組管理，對(duì)組內(nèi)患者實(shí)施整體護(hù)理，夜班實(shí)行雙人值班，使護(hù)士超負(fù)荷工作的現(xiàn)狀得以改善，大大減輕護(hù)士上夜班的心理壓力。（3）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，關(guān)注專業(yè)發(fā)展動(dòng)態(tài)，及時(shí)完善知識(shí)體系。（4）完善護(hù)士分層培訓(xùn)方案，每月進(jìn)行科室內(nèi)部及院內(nèi)專業(yè)技術(shù)理論培訓(xùn)，定期進(jìn)行操作技能考核。（5）提供外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，滿足護(hù)士對(duì)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的學(xué)習(xí)需求。（6）加強(qiáng)護(hù)理安全教育，提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力及維權(quán)意識(shí)，依法管理，使護(hù)士在執(zhí)業(yè)中知法、學(xué)法、懂法，在工作中約束自己的行為，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)[5-6]。由表4可知，護(hù)理不良事件發(fā)生班次以夜班最多（55.88%）。夜班護(hù)士管理是醫(yī)院管理的薄弱環(huán)節(jié)，究其原因有以下幾方面：（1）環(huán)境方面：安全防護(hù)措施不到位，如：床旁未安裝防護(hù)欄、標(biāo)示不醒目、呼叫器損壞未及時(shí)修理等；（2）護(hù)士方面：夜班護(hù)士沒有嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度、巡視病房不及時(shí)、觀察病情不仔細(xì)，值班期間存在僥幸心理，未認(rèn)真履行崗位職責(zé)；（3）護(hù)理管理方面：護(hù)理管理制度缺陷，監(jiān)管不到位。針對(duì)上述問題，提出整改措施：（1）落實(shí)各項(xiàng)防護(hù)措施，安裝防護(hù)欄、張貼醒目標(biāo)示、將床旁呼叫器放置在患者易取之處等；（2）要求護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理制度、操作規(guī)程，按分級(jí)護(hù)理制度巡視病房、觀察病情，避免護(hù)理不良事件發(fā)生；（3）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士長夜查房制度，加大各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)和護(hù)理常規(guī)的督查力度，指導(dǎo)低年資護(hù)士處理危重患者，解決疑難問題，保障護(hù)理安全。

3.3 加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力

加強(qiáng)護(hù)理管理者的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，注重預(yù)防性前瞻性管理?！帮L(fēng)險(xiǎn)猛于虎”，預(yù)防管理大于事后管理[7]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，≥85%的護(hù)理不良事件與出錯(cuò)的流程（系統(tǒng)）有關(guān)，≤15%的問題為員工可控或與個(gè)體行為有關(guān)。護(hù)理管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，學(xué)習(xí)新知識(shí)、新方法，摒棄傳統(tǒng)觀點(diǎn)，客觀看待護(hù)理不良事件[8-9]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為發(fā)生問題是由于個(gè)人原因（如遺忘、粗心大意）引起，防范對(duì)策為點(diǎn)名批評(píng)、通報(bào)、懲罰等，將個(gè)人與系統(tǒng)割裂。各科室應(yīng)建立護(hù)理不良事件處理預(yù)案，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)、自愿報(bào)告[10]。2014年9月起護(hù)理部取消護(hù)理不良事件紙質(zhì)版上報(bào)模式，建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫，實(shí)行護(hù)理不良事件信息化管理，設(shè)定各級(jí)護(hù)理管理者與病區(qū)護(hù)士書寫、訪問及修改權(quán)限。采用香港醫(yī)管局《不良事件管理辦法》中不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)，要求護(hù)士對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確上報(bào)。

3.4 人人參與管理

運(yùn)用科學(xué)管理分析方法，引進(jìn)新技術(shù)，鼓勵(lì)全員參與質(zhì)量管理，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的[11-12]。發(fā)生護(hù)理不良事件后當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)生、護(hù)士長，及時(shí)填寫護(hù)理不良事件上報(bào)表，報(bào)告發(fā)生護(hù)理不良事件的經(jīng)過與場(chǎng)所、對(duì)患者的影響、科室緊急處理措施及本人對(duì)此的認(rèn)識(shí)和建議等。由護(hù)士長組織科室內(nèi)部討論，分析護(hù)理不良事件發(fā)生的原因，提出改進(jìn)措施或方案，并將討論結(jié)果逐級(jí)上報(bào)。科護(hù)士長對(duì)上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)行初步診斷，就可能對(duì)患者造成傷害的護(hù)理不良事件進(jìn)行處理，力求將損害減至最小。每月匯總分析分管片區(qū)發(fā)生的不良事件，提出整改意見，進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。護(hù)理部每季度總結(jié)工作中出現(xiàn)的各類風(fēng)險(xiǎn)事件，及時(shí)與相關(guān)部門溝通，組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)，吸取經(jīng)驗(yàn)，降低護(hù)理不良事件發(fā)生率，保障患者安全。

3.5 營造“無傷害”護(hù)理安全環(huán)境

零缺陷是護(hù)理安全管理的理想追求，護(hù)理不良事件管理是護(hù)理管理的重要組成部分。經(jīng)驗(yàn)來源于教訓(xùn)。護(hù)理管理者要具備風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，基于風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避原則對(duì)存在的問題進(jìn)行客觀分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化管理，提高認(rèn)識(shí)，完善制度；健全的規(guī)章制度、良好的上報(bào)機(jī)制、及時(shí)的追蹤反饋、完善的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度可有效防范和減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，保障患者及護(hù)士安全。同時(shí)，護(hù)理管理者也要客觀看待問題，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，不斷提高管理水平，摒棄傳統(tǒng)觀念，讓我們的護(hù)理團(tuán)隊(duì)滿懷“正能量”、護(hù)理工作“接地氣”。