明 偉， 韓濟(jì)波， 王 燕， 曹 成， 屈季寧

武漢大學(xué)人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 武漢 430060

成人頸段氣管瘢痕性狹窄是耳鼻咽喉頭頸外科較常見(jiàn)急癥，多因長(zhǎng)期氣管插管、氣管切開(kāi)、頸部外傷等所致，目前，醫(yī)源性氣管狹窄有增多的趨勢(shì)。成人頸段氣管狹窄就診時(shí)多有嚴(yán)重的呼吸困難，甚至呼吸窘迫與窒息，常需行急診低位氣管切開(kāi)。由于頸段氣管周?chē)：劢M織影響、狹窄位置及程度的不同以及氣管切開(kāi)時(shí)氣管腔顯露困難，對(duì)于呼吸窘迫嚴(yán)重或頸部不能充分后仰者，處置不當(dāng)可危及生命。目前，治療氣管狹窄的方法有內(nèi)支架、球囊擴(kuò)張、CO2激光瘢痕切除、氣管切除端端吻合術(shù)以及不同類(lèi)型的喉氣管腔重建等，不同術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)[1-3]。本研究對(duì)急診行硬性氣管鏡引導(dǎo)下低位氣管切開(kāi)的成人頸段氣管瘢痕性狹窄患者臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討硬性氣管鏡引導(dǎo)下低位氣管切開(kāi)的臨床應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006年6月至2018年2月武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的行急診低位氣管切開(kāi)的成人頸段氣管瘢痕性狹窄患者41例，其中，13例經(jīng)硬性氣管鏡引導(dǎo)下行低位氣管切開(kāi)。硬性氣管鏡引導(dǎo)下氣管切開(kāi)患者中，7例為常規(guī)氣管切開(kāi)過(guò)程中顯露氣管腔困難，遂行硬性氣管鏡經(jīng)口插入氣管并突破狹窄段進(jìn)入下方氣管腔；6例為術(shù)前評(píng)估直接顯露氣管腔困難，先行硬性氣管鏡經(jīng)口進(jìn)入狹窄下方氣管腔，再行低位氣管切開(kāi)。根據(jù)The-Mayer-Cotton Grading氣管狹窄分級(jí)[4]，13例硬性硬支氣管鏡引導(dǎo)下低位氣管切開(kāi)患者中，Ⅲ度7例(53.8%)，Ⅳ度6例(46.2%)。本組13例患者均為醫(yī)源性損傷所致氣管狹窄，氣管插管損傷9例(69.2%)，呈環(huán)形瘢痕狹窄；氣管切開(kāi)損傷4例(30.8%)，呈環(huán)形狹窄或前壁塌陷瘢痕狹窄。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 硬性氣管鏡操作前，行咽部表面麻醉，并準(zhǔn)備不同規(guī)格的硬性氣管鏡(以7.8 mm的STORZ硬性氣管鏡較常用)。由于氣管切開(kāi)時(shí)墊肩仰臥、頭后仰的特殊體位，增加患者不適與呼吸困難的程度，應(yīng)避免喉腔與氣管內(nèi)受到更多刺激，喉腔與氣管內(nèi)2%丁卡因應(yīng)用不宜過(guò)多，避免增加呼吸道負(fù)擔(dān)。若患者頭后仰、頸部可充分后伸，但因頸部瘢痕較重，解剖層次不清，氣管切開(kāi)過(guò)程中出現(xiàn)窒息，應(yīng)緊急經(jīng)口置入硬性氣管鏡，顯露舌根與會(huì)厭，充分顯示聲門(mén)，經(jīng)聲門(mén)進(jìn)入氣管，直視下明確氣管狹窄部位，用力突破氣管狹窄處瘢痕組織；若患者頭后仰困難、頸部不能后伸，應(yīng)行環(huán)甲膜切開(kāi)，經(jīng)環(huán)甲膜切開(kāi)處插入硬性氣管鏡，擴(kuò)張狹窄段氣管，吸出氣管內(nèi)分泌物，經(jīng)氣管鏡高頻通氣給氧，改善患者缺氧癥狀后，再施行低位氣管切開(kāi)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較治療前后患者狹窄直徑、氣促評(píng)級(jí)、動(dòng)脈血氧飽和度，觀察術(shù)后患者并發(fā)癥情況。氣促評(píng)級(jí)根據(jù)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)的氣促評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：0級(jí)，正常；1級(jí)，快步時(shí)氣促；2級(jí)，平常速度步行時(shí)氣促；3級(jí)，平常速度步行時(shí)因氣促而停止；4級(jí)，輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促。

2 結(jié)果

本組13例患者均順利行硬性氣管鏡引導(dǎo)下低位氣管切開(kāi)，呼吸窘迫癥狀迅速改善。術(shù)后，患者狹窄直徑、氣促評(píng)級(jí)、動(dòng)脈血氧飽和度均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)后，3例患者出現(xiàn)氣胸，均為低位氣管切開(kāi)未能短時(shí)間顯露氣管腔的患者，經(jīng)胸腔閉式引流及抗感染等治療后痊愈；9例患者出現(xiàn)不同程度的吸入性肺炎，給予抗感染、霧化及黏液促排劑等藥物治療，并加強(qiáng)氣管切開(kāi)護(hù)理等處置后改善。

表1 治療前后患者狹窄直徑、氣促評(píng)級(jí)及動(dòng)脈血氧飽和度情況比較

3 典型病例

患者男性，44歲，因頭胸部外傷于外院行麻醉插管，呼吸機(jī)輔助呼吸4 d。拔除氣管插管后，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難。行纖維支氣管鏡檢查顯示，氣管上段環(huán)形黏膜壞死，表面大量膿胎樣物附著，遂轉(zhuǎn)入我院。急診行氣管切開(kāi)，氣管切開(kāi)前備氣管鏡，操作中患者呼吸窘迫，經(jīng)口插入氣管鏡，清除氣管內(nèi)分泌物，顯露狹窄段氣管；通過(guò)狹窄段氣管，并經(jīng)氣管鏡高頻給氧。缺氧改善后，行低位氣管切開(kāi)，而后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療。病情穩(wěn)定后，行T型硅膠管擴(kuò)張。術(shù)后10個(gè)月，拔出T管，更換金屬氣管套管；1個(gè)月后，復(fù)查纖維喉鏡及CT檢查(見(jiàn)圖1)。而后行全麻下硬性氣管鏡下擴(kuò)張，每周擴(kuò)張1次，擴(kuò)張4次，每次持續(xù)10～15 min，帶氣管套管出院。3個(gè)月后復(fù)查纖維喉鏡(見(jiàn)圖2)，拔管并隨訪，無(wú)呼吸困難，發(fā)音良好。

圖1 喉部纖維喉鏡及CT檢查(更換金屬氣管套管1個(gè)月后，第1～2氣管環(huán)水平狹窄，狹窄處氣管直徑約1～2 mm)圖2 喉部纖維喉鏡檢查(患者行4次硬性氣管鏡擴(kuò)張后3個(gè)月，纖維喉鏡下見(jiàn)聲門(mén)下第1～2氣管環(huán)處氣管10 mm×9 mm)

4 討論

頸段氣管瘢痕性狹窄多因氣管切開(kāi)、氣管插管或氣管外傷等原因，使氣管管壁軟化、長(zhǎng)期反復(fù)慢性炎癥及軟骨支架被破壞，導(dǎo)致纖維組織增生并形成纖維瘢痕狹窄[6-8]。本組13例患者均為醫(yī)源性損傷所致氣管狹窄，氣管插管損傷9例(69.2%)，呈環(huán)形瘢痕狹窄；氣管切開(kāi)損傷4例(30.8%)，呈環(huán)形狹窄或前壁塌陷瘢痕狹窄。這可能與基層醫(yī)院在呼吸道管理過(guò)程中，未足夠重視或無(wú)法避免插管、氣管套管對(duì)氣道的損傷所致[9]。

氣管切開(kāi)是處置喉梗阻、保障生命安全的重要手段，對(duì)于頸部瘦長(zhǎng)、無(wú)嚴(yán)重缺氧及配合較好的患者，或在氣管插管狀態(tài)下，切開(kāi)較容易[10-11]。但對(duì)于頸段氣管狹窄需行急診低位氣管切開(kāi)者，需在較短時(shí)間內(nèi)緩解窒息缺氧，對(duì)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及急診處置能力要求更高。呼吸困難嚴(yán)重時(shí)，氣管切開(kāi)前可緊急插入硬性氣管支氣管鏡，以解除呼吸困難[12]。

頸段氣管狹窄患者就診時(shí)已有嚴(yán)重呼吸困難，甚至端坐呼吸，同時(shí)，氣管腔內(nèi)瘢痕性狹窄可累及單個(gè)或多個(gè)氣管環(huán)，狹窄程度多較嚴(yán)重，短時(shí)間內(nèi)不易解剖出狹窄段氣管管腔，且操作過(guò)程中的組織牽拉等會(huì)加重患者缺氧。因此，在頸段氣管狹窄氣管切開(kāi)過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備經(jīng)口或環(huán)甲膜切口插入硬性氣管鏡，通過(guò)狹窄段氣管，迅速緩解患者窒息缺氧，為常規(guī)低位氣管切開(kāi)爭(zhēng)取時(shí)間[12]。本組13例患者均順利行硬性氣管鏡引導(dǎo)下低位氣管切開(kāi)，呼吸窘迫癥狀迅速改善。術(shù)后，患者狹窄直徑、氣促評(píng)級(jí)、動(dòng)脈血氧飽和度均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后，3例患者出現(xiàn)氣胸，均為低位氣管切開(kāi)未能短時(shí)間顯露氣管腔的患者，經(jīng)胸腔閉式引流及抗感染等治療后痊愈；9例患者出現(xiàn)不同程度的吸入性肺炎，給予抗感染、霧化及黏液促排劑等藥物治療，并加強(qiáng)氣管切開(kāi)護(hù)理等處置后改善。

在處理頸段氣管狹窄低位氣管切開(kāi)時(shí)，需充分評(píng)估狹窄部位、狹窄范圍及氣管周?chē)：劢M織的影響。術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備硬性氣管鏡等器械，低位氣管切開(kāi)術(shù)中，若患者有窒息傾向，應(yīng)立即經(jīng)口或環(huán)甲膜切開(kāi)處，插入硬性氣管鏡，并突破狹窄段氣管，緩解缺氧，然后再于硬性氣管鏡引導(dǎo)下行低位氣管切開(kāi)。硬性氣管鏡下頸段氣管狹窄擴(kuò)張需嚴(yán)格遵循其適應(yīng)證，狹窄段不宜超過(guò)2個(gè)氣管環(huán)，同時(shí)，需在低位氣管切開(kāi)下施行，必要時(shí)結(jié)合局部冷凍治療等可增加拔管率。加強(qiáng)重癥氣管插管管理及氣管切開(kāi)的規(guī)范操作，控制氣道炎癥，避免喉氣管支架的損傷，對(duì)預(yù)防氣管狹窄具有重要意義。在處置成人頸段氣管狹窄時(shí)，硬性氣管鏡引導(dǎo)下低位氣管切開(kāi)具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究樣本量較小，在臨床工作中仍需不斷積累經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，對(duì)于成人頸段氣管瘢痕狹窄呼吸困難嚴(yán)重，且短時(shí)間內(nèi)氣管顯露困難或氣管腔不能切開(kāi)者，行硬性氣管鏡經(jīng)口引導(dǎo)下低位氣管切開(kāi)是改善呼吸窘迫的有效手段。