韓 濤， 張樹(shù)順, 郭亞民, 康旭萍

青海省人民醫(yī)院 普外科，青海 西寧 810000

頸動(dòng)脈粥樣硬化以及血栓的形成使頸動(dòng)脈出現(xiàn)閉塞、狹窄，引起局灶性腦供血不足而出現(xiàn)腦梗死。腦梗死的危險(xiǎn)因素可分為可干預(yù)性和不可干預(yù)性[1]。性別、年齡、遺傳等屬于不可干預(yù)性；高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病等屬于可干預(yù)性因素。頸動(dòng)脈支架置入可用于治療無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄，可預(yù)防腦梗死的發(fā)生[2-3]。本研究旨在探討頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后，患者認(rèn)知功能的變化?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取青海省人民醫(yī)院自2011年1月至2015年1月收治的110例行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)患者為研究對(duì)象。其中，男性86例，女性24例；年齡41～83歲，平均(64.75±8.95)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT血管成像或腦血管造影檢查證實(shí)存在有頸動(dòng)脈狹窄(狹窄程度≥70%)。排除標(biāo)準(zhǔn)：6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腦梗死、短暫性腦缺血；伴有頸動(dòng)脈支架置入禁忌證；伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形者。

1.2 研究方法 本組110例患者均于手術(shù)前行常規(guī)輔助檢查。術(shù)前3 d口服腸溶阿司匹林(湖南新匯制藥股份有限公司，20101203)100 mg/d，氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，20110507]75 mg/d，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，準(zhǔn)備阿托品。采用自膨式支架進(jìn)行治療，取平臥位，右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺入路。局部麻醉后應(yīng)用Seldinger股動(dòng)脈插管技術(shù)穿刺，隨后置入8F動(dòng)脈鞘予全身肝素化。腦血管造影以確定狹窄的具體部位和程度，并觀察側(cè)支循環(huán)情況。先將8F引導(dǎo)導(dǎo)管置入病變側(cè)頸總動(dòng)脈中，應(yīng)用SV5導(dǎo)絲或冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲置入病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈中。根據(jù)治療血管直徑選用不同型號(hào)的擴(kuò)張球囊對(duì)狹窄部位進(jìn)行預(yù)擴(kuò)。隨后應(yīng)用SV5導(dǎo)絲或冠脈導(dǎo)絲將合適型號(hào)的自膨式支架送入，覆蓋動(dòng)脈狹窄段上下約10 mm。如果釋放支架后狹窄仍>30%，則再次使用球囊對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張。復(fù)查造影結(jié)果證實(shí)支架置入滿意后固定導(dǎo)管鞘，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后6 h，拔出動(dòng)脈鞘。術(shù)后連續(xù)應(yīng)用低分子肝素鈣1周，同時(shí)口服氯吡格雷3個(gè)月(75 mg/d)，終身服用腸溶阿司匹林(300 mg/d)，定期復(fù)查凝血功能。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后1、3、6個(gè)月，應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表(mini-mental state examination，MMSE)以及MoCA量表[4]對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)定，分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知能力越接近于正常人，分?jǐn)?shù)越低認(rèn)知能力越差。其中，MoCA對(duì)于認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)主要分為執(zhí)行能力、命名、注意、語(yǔ)言、抽象、回憶、定向7個(gè)方面。采用連線測(cè)驗(yàn)(trail making test，TMT)[5]對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定，主要用于工作記憶的測(cè)驗(yàn)。TMT-A部分是把數(shù)字1～25按照順序連起來(lái)，TMT-B部分是要求數(shù)字和字母交替排列，評(píng)分指標(biāo)為正確完成任務(wù)的耗時(shí)數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后MMSE及MoCA評(píng)分比較 與治療前及治療后1個(gè)月比較，治療后3、6個(gè)月，患者M(jìn)MSE及MoCA評(píng)分逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后MMSE及MoCA評(píng)分比較評(píng)分/分)

注：與治療前比較，①P<0.05；與治療后1個(gè)月比較，②P<0.05

2.2 治療前后TMT檢測(cè)認(rèn)知功能的變化情況 治療前，TMT-A及TMT-B所需時(shí)間為(148.29±47.88)s以及(491.64±58.13)s；與治療前比較，治療后1個(gè)月TMT-A及TMT-B所需時(shí)間明顯縮短，治療后3、6個(gè)月檢測(cè)所需時(shí)間進(jìn)一步縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后TMT檢測(cè)認(rèn)知功能的變化情況時(shí)間/s)

注：與治療前比較，①P<0.05；與治療后1個(gè)月比較，②P<0.05；與治療后3個(gè)月比較，③P<0.05

2.3 治療前后MoCA各子項(xiàng)得分情況比較 治療后，患者的MoCA各子項(xiàng)得分均有改善，但抽象、回憶以及執(zhí)行功能的改善較快(P<0.05)；定向功能的改善較慢。見(jiàn)表3。

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄程度與患者的認(rèn)知功能具有明顯相關(guān)性。目前，頸動(dòng)脈狹窄所導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙主要通過(guò)改善腦循環(huán)藥物，如抗血小板聚集、抗凝及鈣離子拮抗劑等進(jìn)行治療[6]。頸動(dòng)脈狹窄的外科治療包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)以及頸動(dòng)脈支架植入術(shù)，而關(guān)于頸動(dòng)脈支架植入對(duì)認(rèn)知功能影響的報(bào)道較少。

表3 術(shù)前、術(shù)后MoCA各項(xiàng)得分情況比較評(píng)分/分)

注：與治療前比較，①P<0.05；與治療后1個(gè)月比較，②P<0.05；與治療后3個(gè)月比較，③P<0.05

本研究結(jié)果顯示，治療后3、6個(gè)月，MoCA、MMSE、TMT檢測(cè)均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)能改善患者的認(rèn)知功能[7-8]。目前，頸動(dòng)脈狹窄后認(rèn)知功能障礙可能是由于慢性腦內(nèi)低灌注、腦卒中、腦白質(zhì)病變等血管潛在的危險(xiǎn)因素所致[9-10]。將頸動(dòng)脈支架植入后，全腦的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，而在此過(guò)程中并不會(huì)對(duì)已有的腦梗死、腦白質(zhì)病變產(chǎn)生影響，而解除狹窄后將使得腦血流灌注得到有效改善[11]。頸動(dòng)脈支架植入后，管腔狹窄基本消失，腦血流量及蛋白質(zhì)水平恢復(fù)[12]。缺血缺氧引起的自由基及興奮性氨基酸釋放減少，有效減輕了缺血缺氧對(duì)神經(jīng)元的損傷作用，使認(rèn)知功能得到有效改善；同時(shí)，頸動(dòng)脈支架植入能預(yù)防腦卒中，避免認(rèn)知功能進(jìn)一步受到影響[13-14]。本研究結(jié)果顯示，治療后MoCA各子項(xiàng)得分均有改善，且患者的抽象、回憶以及執(zhí)行功能的改善較快(P<0.05)。

綜上所述，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)可以改善無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的認(rèn)知功能，但其詳細(xì)的病理生理機(jī)制尚不明確，尚需更大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究。