江其影， 黃櫻菲， 陳 矛， 蔡婷婷， 馮彩霞， 童玉梅

陽江市人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護一區(qū)，廣東 陽江 529500

膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，經(jīng)液體治療后仍無法逆轉(zhuǎn)，是危重癥患者死亡的重要原因，病情兇險，發(fā)展迅速，病死率極高，需盡早干預治療，液體復蘇是主要治療策略[1]。有研究報道，液體復蘇早期達標(6 h內(nèi))可改善膿毒性休克患者血流動力學與組織灌注，并可減輕血管內(nèi)皮細胞損傷[2-4]。但不恰當?shù)囊后w治療(包括液體復蘇不足、容量過負荷)會惡化器官功能，甚至增加病死率。有研究報道，60%的感染性休克患者在早期目標導向治療時間窗(6 h)外仍在接受過度的液體治療，最終導致更差的臨床預后[5]。因此，液體復蘇過程中，建立客觀、準確、有效且在重癥床旁可操作的容量與心功能監(jiān)測方法，準確評估患者的容量狀態(tài)、容量反應性、心功能，避免過度液體治療所致的肺水腫，對膿毒性休克的治療極其重要。本研究分別應用床旁超聲與中心靜脈壓監(jiān)測指導膿毒性休克患者的早期液體復蘇，旨在探討床旁超聲指導的臨床價值，為床旁超聲的應用提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年8月至2018年10月陽江市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室收治的膿毒性休克患者92例，采用隨機數(shù)字表法分為中心靜脈壓監(jiān)測組(A組，n=46)與床旁超聲組(B組，n=46)。納入標準：(1)符合膿毒性休克診斷標準；(2)年齡≥18歲；(3)根據(jù)病情需進行液體復蘇、容量監(jiān)測、心功能評估，并行氣管插管、機械通氣患者。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)惡性腫瘤、妊娠期女性、嚴重營養(yǎng)不良者；(3)急性肝功能衰竭者；(4)存在頸內(nèi)靜脈穿刺禁忌證者；(5)前胸壁破潰等原因不能行超聲檢查者。A組患者男性24例，女性22例；平均年齡(66.65±10.74)歲；急性生理學與慢性健康狀況評分(23.47±8.12)分；重癥肺炎12例，急性腹膜炎9例，泌尿系感染9例，急性化膿性梗阻性膽管炎8例，急性胰腺炎3例，血行播散性感染5例。B組患者男性25例，女性21例；平均年齡(65.95±10.91)歲；急性生理學與慢性健康狀況評分(23.06±8.18)分；重癥肺炎13例，急性腹膜炎9例，泌尿系感染8例，急性化膿性梗阻性膽管炎7例，急性胰腺炎4例，血行播散性感染5例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 患者均進行抗休克治療，給予液體復蘇、血管活性藥物等，根據(jù)監(jiān)測指標進行目標導向調(diào)整液體及血管活性藥物應用。同時，患者均給予綜合性治療，如抗生素抗感染治療、機械通氣支持(容控模式)、營養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡等。A組以中心靜脈壓變化指導補液，使機械通氣下中心靜脈壓維持在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。中心靜脈壓<8 mmHg，則積極補液；中心靜脈壓>15 mmHg(機械通氣者)，則限制補液，同時，給予利尿劑(呋塞米20 mg靜脈注射)，使中心靜脈壓維持在12～15 mmHg之間。同時，監(jiān)測平均動脈壓，若平均動脈壓<65 mmHg，則給予去甲腎上腺素治療，維持平均動脈壓≥65 mmHg。6 h目標為中心靜脈壓12～15 mmHg，平均動脈壓≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml/(kg·h)。A組同時進行每搏輸出量、下腔靜脈內(nèi)徑及肺部B線的超聲檢查，但不用于指導治療。B組根據(jù)左室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)、每搏輸出量及下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率指導液體治療。下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率>12%被認為具有容量反應性。根據(jù)平均動脈壓指導血管活性藥物使用；同時，監(jiān)測B線計數(shù)指導液體的選擇及利尿劑應用。6 h目標為平均動脈壓≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml/(kg·h)；LVEDV為90～130 ml。

1.3 觀察指標 復蘇前及入組后6、12、24 h，記錄兩組患者血流動力學參數(shù)(心率、收縮壓、舒張壓及平均動脈壓)、中心靜脈壓、乳酸及乳酸清除率；A組患者記錄每搏輸出量、下腔靜脈內(nèi)徑最大徑、下腔靜脈內(nèi)徑最小徑、B線計數(shù)等超聲參數(shù)；B組患者記錄LVEDV、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、每搏輸出量、心輸出量、下腔靜脈內(nèi)徑最大徑、下腔靜脈內(nèi)徑最小徑、舒張早期經(jīng)二尖瓣血流速度與舒張早期二尖瓣環(huán)速度比值(E/e′)、B線計數(shù)等超聲參數(shù)，計算下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率。記錄兩組患者6、12、24 h的累計輸液量、尿量，并計算液體正平衡量。記錄兩組6 h復蘇達標情況、血管活性藥物使用時間、連續(xù)性腎替代治療患者比例、ICU住院時間及28 d存活率等終點指標。

乳酸清除率=(初始值-即時值)/初始值×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學參數(shù)及中心靜脈壓比較 復蘇前，兩組患者心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及中心靜脈壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。復蘇6 h，兩組患者心率較復蘇前明顯下降，收縮壓、舒張壓、平均動脈壓較復蘇前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。復蘇24 h，B組心率明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。復蘇6 h，兩組中心靜脈壓較復蘇前明顯升高，且B組中心靜脈壓高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。復蘇12 h，兩組中心靜脈壓較復蘇6 h明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者累計輸液量、尿量及液體正平衡量比較 復蘇6、12、24 h，B組患者累計輸液量、液體正平衡均少于A組，尿量多于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者乳酸及乳酸清除率比較 復蘇前，兩組患者乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。復蘇6、12、24 h，兩組患者乳酸水平逐漸降低，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者乳酸清除率逐漸升高，且B組高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 B組各時間點超聲參數(shù)比較 復蘇6 h，B組患者LVEDV、LVEDD、下腔靜脈內(nèi)徑最小徑、下腔靜脈內(nèi)徑最大徑、每搏輸出量、心輸出量均較復蘇前升高，下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各時間點LVEF比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。復蘇6、12、24 h的E/e′逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組患者B線計數(shù)水平比較 復蘇前，兩組患者B線計數(shù)水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。復蘇6、12、24 h，兩組患者B線計數(shù)水平逐漸升高，而B組B線計數(shù)的增加量低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表1 兩組患者血流動力學參數(shù)及中心靜脈壓比較

注：與本組復蘇前比較，①P<0.05；與本組復蘇6 h比較，②P<0.05

表2 兩組患者累計輸液量、尿量及液體正平衡量比較

表3 兩組患者乳酸及乳酸清除率比較

注：與本組復蘇前比較，①P<0.05；與本組復蘇6 h比較，②P<0.05；與本組復蘇12 h比較，③P<0.05

表4 B組各時間點超聲參數(shù)比較

注：與復蘇前比較，①P<0.05；與復蘇6 h比較，②P<0.05；與復蘇12 h比較，③P<0.05

表5 兩組患者B線計數(shù)水平比較

注：與本組復蘇前比較，①P<0.05；與本組復蘇6 h比較，②P<0.05；與本組復蘇12 h比較，③P<0.05

2.6 兩組患者間終點指標比較 B組患者6 h復蘇達標率、28 d存活率明顯高于A組，血管活性藥物使用時間、連續(xù)性腎替代治療患者比例及ICU住院時間均明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

2.7 容量反應性預測價值 以液體治療后每搏輸出量升高>15%為容量反應性陽性標準，下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率>16.1%預測容量反應性，受試者工作特征曲線下面積為(0.905±0.050)，95%可信區(qū)間0.807～0.992(P=0)，敏感性91.7%，特異性86.4%。Δ中心靜脈壓預測容量反應性，受試者工作特征曲線下面積為(0.609±0.84)，95%可信區(qū)間0.445～0.773(P=0.206)。見圖1。

表6 兩組患者間終點指標比較/例(百分率/%)

3 討論

3.1 床旁超聲指導液體復蘇的臨床療效 本研究結(jié)果顯示，復蘇6 h，兩組患者心率較復蘇前明顯下降，收縮壓、舒張壓、平均動脈壓較復蘇前明顯升高，且復蘇24 h，B組心率優(yōu)于A組；復蘇6、12、24 h，B組患者累計輸液量、液體正平衡均少于A組，尿量多于A組；B組6 h復蘇達標率明顯高于A組(P<0.05)，說明床旁超聲能夠有效指導膿毒性休克患者進行早期液體復蘇，并且能夠控制液體入量，避免過量補液帶來的再次心率惡化、肺水腫、腎損害等不良影響，減少膿毒性休克患者的血管活性藥物用量及ICU住院時間，提高28 d存活率。

3.2 床旁超聲指導液體復蘇對乳酸代謝水平的影響 組織缺氧是膿毒性休克患者的重要生理、病理特征，可表現(xiàn)為血乳酸明顯升高，乳酸代謝率低[6]。早期液體復蘇的目的是增加組織灌注、改善組織缺氧。復蘇6、12、24 h，B組乳酸水平低于A組，乳酸清除率高于A組，說明床旁超聲指導液體復蘇能迅速降低膿毒性休克患者乳酸水平，提高乳酸代謝率，增加組織灌注、改善組織缺氧。

圖1 下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率及Δ中心靜脈壓預測容量反應性的受試者工作特征曲線

3.3 床旁超聲指導液體復蘇對心功能的影響 膿毒性休克伴左室舒張功能障礙患者對液體治療反應性差，病死率增加[7]。有研究表明，舒張功能不全是膿毒癥及膿毒休克死亡的獨立危險因素[8]。傳統(tǒng)的中心靜脈壓監(jiān)測指導液體復蘇不能直觀地評價患者心功能，僅通過中心靜脈壓、心率、收縮壓、舒張壓及平均動脈壓間接評估心功能和決定補液量，而中心靜脈壓受多種因素影響，心功能對其影響較大，臨床治療常不能達到預期效果。心臟超聲在評價休克患者心功能方面具有無創(chuàng)、便捷、快速、實時和全面的優(yōu)勢，是診斷心臟舒張功能障礙的無創(chuàng)性成像技術。E/e′是評價左室舒張功能的理想指標。本研究結(jié)果顯示，利用床旁超聲指導膿毒性休克液體復蘇時，在復蘇6、12、24 h，左室收縮功能均正常(LVEF>55%)，而E/e′卻進行性升高，在復蘇24 h達到(13.1±3.4)，說明膿毒性休克患者左室舒張功能不全比收縮功能不全更加突出，與既往研究結(jié)果一致[9-10]。左室舒張功能障礙或左心室順應性下降嚴重影響心室擴張。液體復蘇后每搏輸出量升高不明顯，對液體反應性差，更易導致肺水腫及肺動脈高壓，影響右室功能及心輸出量[11]。本研究中，B組可實時、動態(tài)地監(jiān)測LVEDV、LVEDD、每搏輸出量、LVEF及E/e′等指標，及時評估液體復蘇過程中心功能變化，各時間點累積輸液量明顯少于A組，而B組B線計數(shù)低于A組，這與A組缺乏床旁超聲監(jiān)測心功能，尤其是缺乏左室舒張功能評估有關。因此，利用床旁超聲指導膿毒性休克患者的液體復蘇能更全面評估患者心功能，尤其是左室舒張功能。

3.4 床旁超聲指導液體復蘇對急性腎損害的影響 急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是膿毒性休克患者常見并發(fā)癥之一。膿毒性休克患者由于腎的低灌注、炎癥因子及毒素對腎的損傷等多種原因，往往迅速發(fā)展成為AKI。同時，由于液體過負荷，腎靜脈回流受阻、腹內(nèi)壓力升高，導致腎血流灌注的減少及應用大量利尿劑進一步加重對腎功能的損害，增加患者病死率[12]。本研究中，A組行連續(xù)性腎替代治療患者明顯多于B組，結(jié)合A組各時間點的液體正平衡量及B線計數(shù)均高于B組，考慮A組液體正平衡量的增加可能是增高AKI發(fā)生率的重要原因。利用床旁超聲監(jiān)測指導膿毒性休克患者液體復蘇，通過對患者心功能及B線水平的及時評估，可明顯減少液體入量，減少AKI發(fā)生。

3.5 床旁超聲對防治肺水腫的影響 肺水腫的超聲檢查征象是出現(xiàn)帶有彗星尾的強回聲帶(即B線)[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，B組在液體復蘇6、12、24 h的B線計數(shù)增加量明顯少于A組，而A組在復蘇24 h的B線計數(shù)達到176條，這說明利用中心靜脈壓監(jiān)測指導膿毒性休克患者液體復蘇會出現(xiàn)復蘇液體過量，誘發(fā)肺水腫，導致病情惡化，增加病死率，而利用床旁超聲監(jiān)測指導膿毒性休克患者液體復蘇，可在液體復蘇過程中監(jiān)測肺水腫發(fā)生情況，及時調(diào)整治療方案，防治肺水腫發(fā)生。

3.6 下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率預測容量反應性的價值 本研究發(fā)現(xiàn)，以液體治療后每搏輸出量升高>15%作為容量反應性陽性的標準，下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率>16.1%預測膿毒性休克患者容量反應性受試者工作特征曲線曲線下面積為(0.905±0.050)，敏感性91.7%，特異性86.4%，提示下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異率可作為一個精確預測膿毒性休克患者容量反應性的指標。

綜上所述，床旁超聲能有效指導膿毒性休克患者進行早期液體復蘇，減少血管活性藥物使用時間，降低乳酸水平，提高乳酸清除率，改善微循環(huán)；還可全面、實時、動態(tài)的監(jiān)測患者心功能及肺部B線計數(shù)水平，及時調(diào)整治療方案，減少過量補液帶來的再次心率惡化、肺水腫、AKI等不良影響，改善患者預后。