李德川，官長富，李先萍，李 萍

0 引言

癡呆癥是老年期多發(fā)的一種退行性腦病，可對老年患者的認(rèn)知產(chǎn)生損害，使其智能降低，同時伴有抑郁焦慮等精神行為異常等[1]。近年來，老年癡呆的發(fā)生率不斷升高，其中65歲以上老年人發(fā)病率為2%～5%，85歲以上老年人發(fā)病率高達(dá)50%，該疾病已成為老年人死亡的主要病因之一[2]。老年癡呆的臨床表現(xiàn)形式各異，病因機制等尚未研究清楚，因此，目前的治療藥物較為多元化。研究表明，新型抗精神病藥物雖能有效減少錐體外系反應(yīng)，或緩解遲發(fā)性運動障礙，但其可能引起患者脂代謝紊亂等，進一步增加肥胖、糖尿病、高血壓、心腦血管等疾病的發(fā)生率，從而使患者依從性與療效大大降低[3]。氯氮平與齊拉西酮皆為抗精神病藥物，氯氮平較齊拉西酮更早應(yīng)用于臨床，本研究旨在對比分析氯氮平與齊拉西酮對老年癡呆精神行為障礙患者認(rèn)知及脂代謝的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月至2016年9月于我院接受治療的老年癡呆精神行為障礙患者108例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中關(guān)于阿爾茨海默癥或血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)MRI、顱內(nèi)CT等影像學(xué)檢查顯示為腦皮質(zhì)萎縮者；簡明精神病評定量表(BPRS)評分≥18分，簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)總分<24分，蒙特利爾認(rèn)知功能量表(MoCA)總分<26分；年齡60歲以上者；無嚴(yán)重心、肝、腎等疾病；入組前半年內(nèi)未服用降脂藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前1周內(nèi)使用過精神藥物者；有頭部外傷、抑郁癥、精神分裂癥、慢性酒精中毒或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等繼發(fā)性癡呆癥等。

根據(jù)治療方式的不同分為氯氮平組與齊拉西酮組，各54例。氯氮平組男28例，女26例；年齡60～78歲，平均(68.52±6.43)歲；平均病程(22.06±10.21)個月；阿爾茨海默癥30例，血管性癡呆24例。齊拉西酮組男25例，女29例；年齡62～80歲，平均(69.17±6.39)歲；平均病程(24.15±10.08)個月；阿爾茨海默癥27例，血管性癡呆27例。兩組年齡、性別、病程、癡呆類型等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間可進行對比研究。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理會審批且患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 氯氮平組患者口服氯氮平片(江蘇吳中醫(yī)藥集團有限公司蘇州制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20053122，25 mg/片)，初始劑量25 mg/次，2次/d，之后逐漸增加劑量，1周后劑量維持在180～220 mg/d，3次/d；齊拉西酮組患者口服鹽酸齊拉西酮片(重慶圣華曦藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052623，20 mg/片)，初始劑量為10 mg/d，之后逐漸增加劑量至40～60 mg/d，隨餐服用2～3次/d，劑量最大為160 mg/d。兩組患者均連續(xù)治療3個月，且治療期間統(tǒng)一飲食。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)：①分別于治療前后采用BPRS量表對兩組患者治療效果進行評估，BPRS減分率75%以上為基本痊愈，減分率50%～74%為顯著有效，減分率25%～49%為有效，減分率25%以下為無效，BPRS減分率=治療前后BPRS分?jǐn)?shù)差/(治療后BPRS分?jǐn)?shù)-18)×100%，總有效率=(基本痊愈例數(shù)+顯著有效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%；②分別于治療前后采用MMSE量表和MoCA量表評價并比較兩組患者認(rèn)知能力，MMSE總分與MoCA總分均為0～30分，得分越高表示患者認(rèn)知能力越強；③分別于治療前后采集兩組患者晨起空腹靜脈血5 ml，經(jīng)離心取上清，采用自動生化儀檢測、比較兩組患者總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)水平；④分別于治療前后測量并比較兩組患者體重指數(shù)(BMI)；⑤采用藥物不良反應(yīng)量表(TESS)評價兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，如頭暈頭痛、錐體外系癥狀、口干、消化道癥狀、肝功能異常及嗜睡等，評分標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀0分，偶發(fā)癥狀1分，輕度，不影響正常功能2分，損害正常功能3分，明顯損害正常功能4分，將各項不良反應(yīng)的分值相加為總分，總分越高，表示不良反應(yīng)越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 治療后齊拉西酮組的有效率(94.44%)顯著高于氯氮平組(77.78%)(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后MMSE、MoCA評分比較 治療后，兩組患者MMSE評分和MoCA評分均升高，且齊拉西酮組高于氯氮平組(P<0.01)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后脂代謝指標(biāo)水平及BMI比較 齊拉西酮組患者治療前后的血清TC、TG、LDL、HDL水平及BMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，氯氮平組血清TC、TG、LDL水平及BMI指數(shù)均升高，且高于齊拉西酮組(P<0.05或P<0.01)；氯氮平組血清HDL水平降低，且低于齊拉西酮組(P<0.01)。見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 氯氮平組TESS評分分別為(5.85±2.31)、(3.62±1.25)分。齊拉西酮組TESS評分顯著低于氯氮平組(P<0.01)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較見表4。

3 討論

老年癡呆是老年人常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，包括血管性癡呆和阿爾茨海默癥兩種類型，發(fā)病時極易造成患者語言、學(xué)習(xí)、記憶、方位辨別等認(rèn)知能力下降，同時伴有失眠、幻覺、被害妄想及暴躁易怒等精神障礙[4]。隨著對老年癡呆研究的不斷深入，人們逐漸意識到其治療涉及的層次之廣，包括心理、社會、藥物、康復(fù)、護理等多個方面，目前主要治療措施有改善認(rèn)知、抗精神病等[5-6]。奧氮平、氯氮平及齊拉西酮等抗精神病類藥物均為老年癡呆的常用藥，此類藥物均可不同程度地改善癡呆患者的精神行為異常障礙，但關(guān)于其臨床療效及影響機體脂代謝等問題仍爭議不斷。

目前普遍認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其是膽堿能系統(tǒng)退行性改變是引發(fā)老年癡呆的重要病因。正常情況下，腦組織中膽堿能含量隨著年齡增長而降低[7]，乙酰膽堿作為腦內(nèi)重要的神經(jīng)遞質(zhì)之一，分布廣泛，參與多項腦功能的調(diào)控，尤其是對認(rèn)知能力的調(diào)控。氯氮平作為一種廣譜抗精神病藥，作用靶點為腦邊緣系統(tǒng)的多巴胺受體，可抑制多巴胺與受體間的結(jié)合，拮抗5-羥色胺受體的功能，從而抑制老年癡呆患者妄想、幻覺或躁動的精神異常行為，同時也可改善其認(rèn)知能力，但臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其安全性較差、粒細(xì)胞缺乏及繼發(fā)性感染等不良狀況增多，因此,許多專業(yè)人士主張慎用氯氮平[8-9]。齊拉西酮是一種二環(huán)類抗精神病藥物，可拮抗多巴胺、5-羥色胺等多種受體，且抑制突觸對5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取。已有臨床研究表明，齊拉西酮在改善老年癡呆的精神、行為異常癥狀等方面療效顯著[10]。本研究結(jié)果表明，齊拉西酮組有效率顯著高于氯氮平組，提示齊拉西酮治療老年癡呆精神行為異常障礙的療效優(yōu)于氯氮平。MoCA量表與MMSE量表作為標(biāo)準(zhǔn)化智力狀態(tài)檢查工具，均為認(rèn)知障礙檢查方法。前者檢測敏感度高、覆蓋范圍廣，后者現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于老年癡呆的篩查與初步診斷，且操作簡單、方便可行。本研究結(jié)果表明，治療后兩組患者MMSE評分和MoCA評分均高于治療前，且齊拉西酮組高于氯氮平組，提示齊拉西酮改善癡呆患者認(rèn)知能力的效果優(yōu)于氯氮平。

表1 兩組患者療效比較(例，%)

注：與氯氮平組比較，*P<0.05

表2 兩組患者治療前后MMSE、MoCA評分比較(分)

注：與治療前比較，##P<0.01；與氯氮平組比較，**P<0.01

表3 兩組患者治療前后脂代謝及BMI比較

注：與治療前比較，#P<0.05，##P<0.01；與氯氮平組比較，*P<0.05，**P<0.01

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較(例)

氯氮平作用靶點廣泛，通過拮抗去甲腎上腺素和特定的5-羥色胺受體，干擾胰島素調(diào)控脂代謝的功效，導(dǎo)致患者脂類代謝異常和BMI升高；而齊拉西酮可阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)、中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)及漏斗-結(jié)節(jié)通路，從而避免對患者的脂代謝產(chǎn)生干擾。TC、TG、LDL、HDL在機體脂代謝的不同環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，其含量可直觀反映機體的脂代謝狀況，當(dāng)TC、TG、LDL含量升高、HDL含量降低時，則表示機體內(nèi)部脂質(zhì)代謝紊亂，心腦血管疾病的發(fā)病率也隨之增加；同時,脂質(zhì)代謝紊亂造成脂肪堆積，可引起患者肥胖，臨床表現(xiàn)為BMI增加。本研究結(jié)果表明，齊拉西酮組治療前后TC、TG、HDL、LDL水平及BMI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而氯氮平組TC、TG、HDL、LDL水平及BMI指數(shù)均較治療前升高，且高于齊拉西酮組，提示齊拉西酮對患者脂代謝的影響較氯氮平小，這與邱思武[11]的研究結(jié)果相似。老年癡呆患者肝腎功能退化，藥物吸收與代謝均發(fā)生改變，且對藥物敏感性較高，易產(chǎn)生不良反應(yīng)。同時,部分患者伴有心腦血管等軀體疾病。因此，治療方案不僅要考慮療效，更要兼顧安全性的考量。本研究結(jié)果表明，治療后齊拉西酮組TESS評分顯著低于氯氮平組，提示齊拉西酮的安全性優(yōu)于氯氮平，不良反應(yīng)更少，這與高國祥等[12]的研究相似。

綜上，齊拉西酮治療老年癡呆精神行為異常障礙的療效優(yōu)于氯氮平，在改善患者認(rèn)知能力的同時又避免了對其脂代謝的影響，降低患者肥胖的幾率，臨床應(yīng)用的安全性高，因此值得在今后的治療中推廣應(yīng)用。