歐陽(yáng)欣

(沈河區(qū)牙病防治所，遼寧 沈陽(yáng) 110011)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是機(jī)械通氣48 h后至拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，屬臨床上常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，也是機(jī)械通氣治療過(guò)程中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[1-3]。國(guó)內(nèi)外研究表明[4]，口咽部定植菌的下移及誤吸至呼吸道等因素是行機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的重要致病因素。因此，給予氣管插管機(jī)械通氣患者恰當(dāng)?shù)目谇蛔o(hù)理，不僅僅可降低VAP發(fā)生率，同時(shí)還可改善口腔菌落情況?；诖?，本研究對(duì)我院收治行氣管插管機(jī)械通氣患者給予強(qiáng)化口腔護(hù)理，旨在分析其對(duì)患者口腔菌落情況的改善效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2018年4月于我院行氣管插管機(jī)械通氣的90例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，各45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)氣管插管通氣時(shí)間≥3 d；天然牙齒≥15顆；取得家屬或患者本人同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙；存在口腔手術(shù)史或呼吸道受傷史者。觀察組男25例，女20例；年齡58～76歲，平均年齡65.72±3.84歲。對(duì)照組男24例，女21例；年齡55～78歲，平均年齡66.03±3.25歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者行常規(guī)口腔護(hù)理，即護(hù)士每天使用棉球沾取少量生理鹽水擦拭患者口腔，3次·d-1，每次擦拭需間隔8 h。

觀察組患者則采用強(qiáng)化口腔護(hù)理方法，護(hù)理措施如下：(1)于插管前0.5 h使用棉球沾取0.1%聚維酮碘擦拭患者口腔，并于2 min內(nèi)擦拭完成，擦拭順序如下：外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、咬合面、頰部及舌面。(2)插管后則對(duì)口腔進(jìn)行刷洗及沖洗。刷洗：將軟毛刷放置入0.1%聚維酮碘溶液中充分浸泡15 s，待毛刷完全變軟后，對(duì)口腔進(jìn)行刷洗。刷洗方法如下：咬合面采用橫刷法，舌面及頰部采用由內(nèi)而外輕刷的方式；牙齒內(nèi)外側(cè)則采用豎刷法。刷洗順序與擦拭順序一致。刷洗頻率為3次·d-1，每次刷洗間隔8 h。沖洗：首先，將患者床頭抬高30°，其次監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管內(nèi)氣囊壓力是否維持于25～35 mmHg。仔細(xì)記錄插管深度，并將呼吸道及口腔內(nèi)分泌物充分吸凈，隨后由兩名護(hù)士對(duì)患者口腔行沖洗操作。一名護(hù)士需固定好患者的頭部及插管位置，將導(dǎo)管移至一側(cè)，用注射器抽取0.1%聚維酮碘溶液，對(duì)舌面、頰面、牙面、咽喉及腭部進(jìn)行沖洗；另一名護(hù)士使用吸痰管從另一側(cè)嘴角開(kāi)始吸出沖洗液，反復(fù)操作直至沖洗液完全吸凈。沖洗結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 分別于插管后8 h、16 h、24 h檢測(cè)護(hù)理前后口腔菌落情況，于護(hù)理前后使用咽拭子棉簽提取咽部、扁桃體等位置分泌物，隨后將棉簽放置于生理鹽水中，充分震蕩20 s后根據(jù)10倍梯度進(jìn)行稀釋，從稀釋液中使用10 μl定量環(huán)抽取樣本，接種在直徑為9 cm的血瓊脂平板上，靜置20 min后，將樣本放置于溫度為35℃，5%CO2恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)，孵育24 h，隨后選擇菌落均勻分布，數(shù)量在50～100間的平板計(jì)數(shù)菌落。

1.3.2 記錄患者黏膜充血、口臭、VAP等癥狀發(fā)生情況。

1.3.3 收集所有患者痰液樣本，并對(duì)其進(jìn)行菌株鑒定，做好統(tǒng)計(jì)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 菌落計(jì)數(shù)

兩組患者護(hù)理前菌落計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組護(hù)理后口腔菌落計(jì)數(shù)均較低(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理前后菌落計(jì)數(shù)比較

注：與護(hù)理前相比，*P<0.05；與對(duì)照組相比，#P<0.05。

2.2 癥狀發(fā)生率

與對(duì)照組相比，觀察組黏膜充血、口臭、VAP發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 癥狀發(fā)生率比較(n(%)，n=45)

注：與對(duì)照組相比，#P<0.05。

2.3 菌落分型

觀察組經(jīng)護(hù)理后口腔菌落分型中革蘭陽(yáng)性菌構(gòu)成比低于對(duì)照組 (P<0.05)；革蘭陰性菌及真菌比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 菌落分型構(gòu)成比比較(n(%)，n=45)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

3 討論

口腔衛(wèi)生狀況與VAP的發(fā)生存在著密切的聯(lián)系，正常人群口腔內(nèi)寄居者約10種左右的細(xì)菌，但它們之間處于動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)，常規(guī)狀態(tài)下不會(huì)致病[5]。行氣管插管機(jī)械通氣患者，因其口腔及氣道處于開(kāi)放狀態(tài)，使得唾液分泌量大大增加，且患者自身長(zhǎng)時(shí)間臥床，無(wú)法進(jìn)食、進(jìn)水，造成自身口腔清潔能力下降，口腔內(nèi)各菌群動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)被打破，且呈現(xiàn)病理性繁殖，一旦菌群進(jìn)入下呼吸道，極易發(fā)展為致病菌，進(jìn)而誘發(fā)VAP的發(fā)生[6-8]。因此，對(duì)氣管插管機(jī)械通氣患者給予口腔護(hù)理，有助于改善患者的口腔狀態(tài)，降低不良癥狀發(fā)生率。

常規(guī)口腔護(hù)理中僅僅在生理鹽水的輔助下用棉球擦拭，但此種方法無(wú)法有效的去除口腔咽部細(xì)菌，且無(wú)法去除牙菌斑，即便擦拭頻率較多，也無(wú)法較好的控制口腔菌落計(jì)數(shù)的增長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組護(hù)理后口腔菌落計(jì)數(shù)、黏膜充血、口臭、VAP發(fā)生率均較低，表明采用強(qiáng)化口腔護(hù)理方法下患者口腔菌落得到較好的控制，可有效改善因氣管插管機(jī)械通氣所引發(fā)的臨床癥狀，降低癥狀發(fā)生率，對(duì)提高口腔護(hù)理質(zhì)量具有重要的作用。觀察組經(jīng)護(hù)理后口腔菌落分型中革蘭陽(yáng)性菌構(gòu)成比低于對(duì)照組，但革蘭陰性菌及真菌兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于患者處于機(jī)械通氣的狀態(tài)下，口腔及氣道處于開(kāi)放的狀態(tài)，口腔中唾液增加，造成口腔中細(xì)菌不斷繁殖及聚集，且患者無(wú)法進(jìn)食，口腔自潔能力的下降，促使牙菌斑的增多，口咽部極易出現(xiàn)革蘭陰性菌，當(dāng)此種病菌進(jìn)入下呼吸道時(shí)，則可演變?yōu)橹虏【瑥亩l(fā)VAP的發(fā)生。因此，對(duì)氣管插管機(jī)械通氣患者給予口腔護(hù)理從插管前便對(duì)患者口腔進(jìn)行清潔，減少了口腔咽部細(xì)菌繁殖、生長(zhǎng)及進(jìn)入下呼吸道的風(fēng)險(xiǎn)；插管后采用軟毛牙刷對(duì)口腔進(jìn)行刷洗及沖洗操作，可有效清除口腔咽部深處細(xì)菌，同時(shí)還可清除牙菌斑，使得口腔咽部黏膜及插管壁上細(xì)菌的吸附能力大大下降，并隨著沖洗液一起排出口腔，利于降低肺部感染及口腔菌落計(jì)數(shù)。此外，因0.1%聚維酮碘溶液的時(shí)效性，在護(hù)理過(guò)程中需增加沖洗及刷洗的頻率，縮短護(hù)理的間隔時(shí)間，從而更好的改善患者口腔菌落情況，提高口腔護(hù)理效果。

綜上所述，氣管插管機(jī)械通氣患者給予強(qiáng)化口腔護(hù)理可有效減少口腔菌落數(shù)量、降低口腔癥狀發(fā)生率，有助于改善患者口腔狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。