康愛玲

(安陽市脈管炎醫(yī)院一病區(qū)，河南 安陽 455000)

靜脈曲張是靜脈系統(tǒng)最為常見的疾病之一，主要是由于相同姿勢長時間保持，或者血管壁膜因先天性薄弱而導(dǎo)致靜脈高壓，損傷靜脈瓣膜而引起，以下肢最為多見[1]。手術(shù)是目前臨床上治療靜脈曲張的首選方案，隨著近年來手術(shù)技術(shù)的提升，微創(chuàng)醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，其在臨床應(yīng)用率得到進一步提升。

腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)是目前臨床上治療靜脈曲張最為常用的術(shù)式之一，具有創(chuàng)傷小，不影響美觀，患者耐受性強的優(yōu)點，但是術(shù)后復(fù)發(fā)是目前困擾臨床的一大難題，急需得到解決[2]。有研究指出[3]，靜脈曲張患者術(shù)后復(fù)發(fā)與壓力未得到控制有著重要關(guān)聯(lián)，因此，臨床上對于靜脈曲張術(shù)后患者多給予術(shù)后壓力干預(yù)聯(lián)合治療，進而控制術(shù)后復(fù)發(fā)率。醫(yī)用彈力襪是臨床上應(yīng)用于靜脈曲張術(shù)后患者常用措施，其療效得到臨床一致肯定。但是，臨床上對于其應(yīng)用時間存有爭議性。該研究旨在觀察靜脈曲張術(shù)后患者采用短時醫(yī)用彈力襪干預(yù)后療效，以期為臨床診治提供可靠參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年6月我院收治的113例靜脈曲張術(shù)后患者，經(jīng)深靜脈通暢試驗、靜脈瓣膜功能試驗、超聲多普勒檢查、交通支瓣膜功能試驗、體格等檢查確診符合靜脈曲張診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入患者均行腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)進行治療，年齡18～60歲，入選患者均為單側(cè)發(fā)病，患者簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除手術(shù)禁忌癥，依從性差不能配合治療者，合并認(rèn)知功能障礙或精神疾病者，合并血液或全身感染性疾病者，凝血功能障礙者，深靜脈不通暢者。

所有納入患者采用隨機數(shù)字表法進行隨機分組，對照組患者56例，其中男34例，女22例；年齡33～55歲，平均43.36±4.36歲；病程6～15年，平均10.02±1.21年；患病部位：右下肢32例，左下肢24例。觀察組患者57例，其中男36例，女21例；年齡35～57歲，平均43.41±4.41歲；病程6～16年，平均10.05±1.23年；患病部位：右下肢34例，左下肢23例。兩組患者性別、年齡、病程、患病部位等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)進行治療，取平臥位采用順行下肢法進行靜脈造影，了解靜脈走行，于血管造影透視下進行大隱靜脈穿刺，隨后置入血管鞘，若無法順利進行穿刺，可在血管超聲引導(dǎo)下進行操作，穿刺完成后，將患肢抬高，按照大隱靜脈路線走行，給予2%利多卡因皮下注射，將射頻電極插入血管鞘，使用導(dǎo)絲引導(dǎo)至大隱靜脈近側(cè)，注入造影劑，找到隱股點，將射頻電極頭端于其下方1.5 cm 處置入，啟動射頻儀進行射頻閉合治療，電阻設(shè)定為150-200 Ω，溫度設(shè)定為82℃～88℃，回撤電極速率設(shè)定為3 cm·min-1，術(shù)中經(jīng)射頻電極導(dǎo)管給予稀釋肝素液加壓滴入，預(yù)防電極頭血栓形成，電極停留>8 s，溫度達(dá)到85℃時回撤導(dǎo)管閉合靜脈，將儀器關(guān)閉后，退出導(dǎo)管，在進行造影復(fù)查后，將血管鞘退出，手術(shù)完成。

兩組患者術(shù)后均給予醫(yī)用彈力襪進行治療，選用由北京百靈威科技有限公司生產(chǎn)的循序減壓襪，給予一級低壓干預(yù)(15-25 mmHg)，觀察組患者術(shù)后連續(xù)穿戴36 h，對照組患者連續(xù)穿戴36 h后，繼續(xù)日間(8:00-20:00)穿戴8 d。兩組患者均于術(shù)后隨訪2月，并對比療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1疼痛

采用視覺模擬評分量表(Visual analogue scale/score，VAS)評價疼痛程度，拿一刻度標(biāo)有0-10標(biāo)尺由患者自己根據(jù)疼痛程度進行標(biāo)記，疼痛越明顯則標(biāo)記越高，分別于術(shù)后3 d、7 d、14 d、28 d 進行進行評價[5]。

1.3.2表層瘀斑

采用表層瘀斑評分評價瘀斑改善效果，表層瘀斑評分共計12分，得分越高證實瘀斑情況越嚴(yán)重。

1.3.3肢體腫脹

采用皮膚腫脹三級法進行評價，腫脹三級評分法，無腫脹計0分，輕微腫脹，有皮紋計1分，有腫脹，無皮紋及水泡計2分，有張力性水泡，計3分。

1.3.4生活質(zhì)量

采用簡明健康測量量表(MOS item short from health survey，SF-36)評價患者術(shù)后生活質(zhì)量，選取SF-36評分內(nèi)生理功能(10個條目) 、總體健康(5個條目) 、活力(4個條目) 、健康變化(1個條目)4個維度，20個條目，每個條目1～5分，分值越高表示患者生活質(zhì)量越好[6]。

1.3.5記錄比較

并對比兩組患者術(shù)后首次下床活動時間、二次手術(shù)、止痛劑使用率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 不同時間段疼痛變化

觀察組患者術(shù)后3、7、14、28 d VAS評分均顯著低于對照組患者(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時間段VAS評分對比分)

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.2 表層瘀斑、肢體腫脹情況及首次下床時間比較

觀察組患者術(shù)后瘀斑評分、腫脹評分及首次下床時間均顯著低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后瘀斑評分、腫脹評分及首次下床時間對比

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.3 二次手術(shù)及止痛劑使用率比較

觀察組患者二次手術(shù)率1.75%及止痛劑使用率3.51%均低于對照組患者的5.36%及10.71%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者二次手術(shù)率及止痛劑使用率對比[n(%)]

2.4 術(shù)后生活質(zhì)量比較

觀察組患者術(shù)后生理功能、總體健康、活力、健康變化評分均高于對照組患者，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.26%顯著低于對照組患者的17.86%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳情見表5。

表4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量對比(分)

表4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量對比(分)

組 別對照組觀察組例 數(shù)5657生理功能36.61±3.3943.51±2.56?總體健康17.41±2.2123.01±1.02?活 力13.21±1.2216.36±0.96?健康變化3.11±0.664.20±0.13?合 計72.12±7.0188.69±4.97?

注：與對照組相比，*P<0.05。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05。

3 討論

臨床研究證實，瓣膜先天疾病、血管疾病、穿孔失效、吸毒、懷孕、肥胖等因素與靜脈曲張的發(fā)生發(fā)展有著重要關(guān)聯(lián)[7]，先天瓣膜問題在后天壓力誘導(dǎo)下極易導(dǎo)致靜脈曲張的發(fā)生；血管疾病患者多合并瓣膜功能損傷，更易導(dǎo)致靜脈曲張；穿孔靜脈聯(lián)系深層靜脈與表層靜脈，其內(nèi)瓣膜能夠防止血液在深、表層靜脈互流，在瓣膜功能異常時，瓣膜對血液的控制力失效，導(dǎo)致壓力增加，引起靜脈曲張的發(fā)生；吸毒人員由于針具對機體深、表層穿刺，容易損傷瓣膜，引起靜脈曲張；妊娠期婦女因荷爾蒙分泌異常，促使靜脈擴張，導(dǎo)致瓣膜功能不足以覆蓋靜脈，促使血液倒流引起靜脈曲張的發(fā)生；過于肥胖者，其體重主要由下肢承重，進一步加重下肢負(fù)擔(dān)，增加靜脈壓力，導(dǎo)致靜脈曲張發(fā)生。患者臨床上主要表現(xiàn)為局部紅腫，疼痛明顯，不能正常行走，脂肪、肌肉組織萎縮，輕度損傷即即可引起潰瘍發(fā)生，水腫，且呈現(xiàn)晨輕晚重現(xiàn)狀，對患者的身心健康均造成嚴(yán)重影響[8]。有研究指出，靜脈曲張在我國男性中的發(fā)病率占到20%左右，女性發(fā)病率約為15%左右，且呈現(xiàn)逐年增高的趨勢，是目前臨床急需解決的問題之一[9]。手術(shù)是臨床上治療靜脈曲張的常用方案，以往治療主要是通過應(yīng)用傳統(tǒng)外科手術(shù)進行治療，常見的有多節(jié)段切除術(shù)、大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)等手術(shù)方式，但是，其對患者機體損傷較大，影響術(shù)后恢復(fù)速度，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高，整體療效并不明顯[10]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，手術(shù)方式轉(zhuǎn)變，微創(chuàng)手術(shù)在臨床上的應(yīng)用有效解決這一難題，降低對患者機體損傷，提升患者術(shù)后恢復(fù)速度，且不影響美觀，已成為目前臨床上治療靜脈曲張的首選方案。腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)中常用的一種，其能夠通過激光產(chǎn)生熱效應(yīng)，對機體內(nèi)膜組織及內(nèi)皮組織進行燒灼，術(shù)中最大限度的降低對外膜組織的損傷，在達(dá)到治療效果的同時有效提升安全性。但是，無論是何種術(shù)式，術(shù)后都會導(dǎo)致患者血流速度異常，提升凝血因子濃度，更易導(dǎo)致血栓形成[11]。為進一步促進患者術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，臨床上在術(shù)后多需聯(lián)合壓力干預(yù)以提升治療效果。

醫(yī)用彈力襪是臨床上應(yīng)用于靜脈曲張術(shù)后患者常用的壓力干預(yù)手段，醫(yī)用彈力襪又稱為循序減壓彈力襪，主要是通過外部壓力促進靜脈回流以促進患者術(shù)后恢復(fù)[12]。其應(yīng)用于機體后能夠通過于腳踝處形成最大支撐壓力，沿腳踝處逐漸減少，到小腿肚部位時壓力降至70%-90%，至大腿部位時壓力降至25%-45%，通過壓力變化促進靜脈血液回流，達(dá)到改善下肢靜脈壓力，緩解下肢靜脈瓣膜承受壓力功用[13]。術(shù)后應(yīng)用于臨床，能夠通過外部壓力減少下肢靜脈直徑，消除患者自身靜脈壓力提升，促進靜脈瓣膜系統(tǒng)功能改善，消除淤血，產(chǎn)生減輕或預(yù)防靜脈曲張、特發(fā)性毛細(xì)血管擴張癥、血栓形成及栓塞效用，同時能夠改善局部新陳代謝，避免組織液外滲，促進傷口愈合。

李情潔[14]等學(xué)者通過對25例靜脈曲張術(shù)后患者應(yīng)用醫(yī)用彈力襪干預(yù)后顯示，有效減輕肢體疼痛，促進皮膚表層瘀斑吸收消除，減輕肢體腫脹，預(yù)防深靜脈血栓形成，進而提升患者生活質(zhì)量，證實醫(yī)用彈力襪應(yīng)用于靜脈曲張術(shù)后患者中的有效性。但是，臨床上對于醫(yī)用彈力襪的使用時間并無統(tǒng)一定論，爭議頗大。常規(guī)治療主要是在患者術(shù)后連續(xù)應(yīng)用36 h的基礎(chǔ)上，在連續(xù)于日間穿戴8 d，雖能夠有效預(yù)防深靜脈血栓形成，減少二次手術(shù)率，但對于患者早日下床活動有著一定影響。該研究顯示，兩組患者術(shù)后二次手術(shù)率及止痛劑使用率并無統(tǒng)計學(xué)意義，提示術(shù)后短時穿戴醫(yī)用彈力襪能夠達(dá)到與長時間穿戴醫(yī)用彈力襪相同效果。早期下床活動能夠通過提升肺活量，在降低肺部并發(fā)癥的同時，又能夠促進機體血液循環(huán)改善，加快傷口愈合速度，抑制靜脈血栓形成，其能夠通過促進膀胱收縮及腸胃蠕動、減少腹脹口尿潴留發(fā)生率。該研究顯示，觀察組患者術(shù)后首次下床活動時間顯著低于對照組患者，提示，術(shù)后短時穿戴醫(yī)用彈力襪能夠有效縮短患者術(shù)后下床時間，更利于患者早期活動；同時，觀察組患者腫脹評分、瘀斑評分及VAS評分均顯著低于對照組患者，SF-36各項評分均顯著高于對照組患者，提示術(shù)后短時穿戴醫(yī)用彈力襪相較于長時間醫(yī)用彈力襪穿戴，能夠更為有效的減輕肢體腫脹，消除瘀斑，減輕患者疼痛，提升患者生活質(zhì)量。臨床分析認(rèn)為，醫(yī)用彈力襪的應(yīng)用主要是為能夠預(yù)防血栓形成，降低復(fù)發(fā)率及二次手術(shù)率，而該研究顯示，術(shù)后短時應(yīng)用彈力襪穿戴即可達(dá)到此效果。醫(yī)用彈力襪的原理主要是通過循序減壓促進靜脈血壓回流而產(chǎn)生治療效果，但術(shù)后穿戴時間過長，患者易產(chǎn)生腿部過緊現(xiàn)象，對局部神經(jīng)血管造成刺激，造成神經(jīng)長時間處于緊張階段，不利于機體痛閾調(diào)節(jié)，疼痛消除緩慢，同時，長時間醫(yī)用彈力襪穿戴或引起局部血液流通不良，不利于血液回流，起到反向效果[15]。因此，建議對于靜脈曲張術(shù)后患者給予短時醫(yī)用彈力襪穿戴，或者依據(jù)患者具體病情適當(dāng)調(diào)節(jié)。該研究納入病例較少，術(shù)后隨訪時間短，且為單中心回顧性研究，可能導(dǎo)致在此過程中的選擇、實施、及結(jié)果產(chǎn)生偏差，影響論證強度，在后續(xù)研究中，我們會進一步納入病理，延長隨訪時間，以期為臨床診治提供更為可靠的參考依據(jù)。

綜上所述，醫(yī)用彈力襪能夠有效預(yù)防靜脈曲張術(shù)后患者深靜脈血栓發(fā)生率，降低二次手術(shù)率，效果顯著，短時醫(yī)用彈力襪能夠達(dá)到與長時應(yīng)用醫(yī)用彈力襪相同效果，且能夠進一步降低疼痛，促進瘀斑消除，減輕肢體腫脹，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。