劉潔，沙巴義丁·吐爾遜，付靚，馬云云，王東宏

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，烏魯木齊 830000)

直腸前突也即直腸前膨出，為肛門外科、直腸科常見疾病，是女性出口梗阻性便秘主要的發(fā)病原因[1]，可給患者造成不同程度的身心痛苦，影響患者生活質(zhì)量[2-3]。慢性便秘直腸前突首選保守治療，如生物反饋治療、膳食纖維療法、增強(qiáng)功能鍛煉等[4]，部分患者經(jīng)保守治療后癥狀可得到緩解，然而有一部分患者保守治療后癥狀改善不明顯，此時(shí)即需實(shí)施手術(shù)治療[5]。經(jīng)肛門直腸前突閉式修補(bǔ)術(shù)(Block術(shù)式)與經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)(STARR術(shù)式)是目前治療直腸前突的常用術(shù)式，這兩種方法在該病治療中均有一定價(jià)值。為比較這兩種術(shù)式在直腸前突患者中的應(yīng)用優(yōu)劣，選取86例患者，通過隨機(jī)方式分組后，采用不同手術(shù)方法治療，發(fā)現(xiàn)STARR術(shù)式更占據(jù)優(yōu)勢。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我科2016年3月至2018年4月收治的86例直腸前突患者，均為已婚女性，有分娩記錄，患者均有排便困難或排便不盡等體征。在直腸指診時(shí)，肛管上端直腸前壁可觸及一個(gè)卵圓形或圓形的、向陰道突出的薄弱區(qū)域，經(jīng)排糞造影檢查，可發(fā)現(xiàn)患者直腸前壁突出向陰道，且前突形態(tài)是“土丘狀”、“囊袋形”或“鵝頭角狀”。

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者已對(duì)本研究的目的、實(shí)施方法完全了解，且已簽署知情同意書，患者經(jīng)保守治療后無效，符合手術(shù)指征，且均無手術(shù)禁忌證。排除：合并肝、腎功能嚴(yán)重障礙患者，存在精神疾病病史的患者，存在其他原因所致便秘的患者，前突無明顯癥狀，無需處理者，對(duì)手術(shù)不能耐受的患者。

根據(jù)治療方法的不同將患者分為兩組，每組43例。對(duì)照組年齡范圍31～62歲，年齡(52.63±3.58)歲；病程范圍2～24年，病程(12.30±1.25)年；直腸前突程度：Ⅱ度30例，Ⅲ度13例；其中9例合并有會(huì)陰下降，11例合并有直腸黏膜內(nèi)脫垂。觀察組年齡范圍31～61歲，年齡(52.58±3.60)歲；病程范圍2～23年，病程(12.25±1.30)年；直腸前突程度：Ⅱ度28例，Ⅲ度15例；其中8例合并有會(huì)陰下降，12例合并有直腸黏膜內(nèi)脫垂。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組行STARR術(shù)式,術(shù)后實(shí)施常規(guī)止血，給予輸液治療、抗生素預(yù)防感染，在次日給予半流質(zhì)食物。對(duì)照組行Block術(shù)式治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)在治療前后評(píng)價(jià)患者的臨床癥狀評(píng)分，主癥包括排便困難、排便不盡感，每項(xiàng)從無到重記為0～6分；次癥包括會(huì)陰或肛門墜脹、心悸氣短、食欲不振、肛門梗阻感，從無到重記為0～3分。臨床癥狀評(píng)分總分為0～24分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重[5]。(2)根據(jù)《便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》[6]中標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組治療效果，治愈：經(jīng)治療患者體征、癥狀消失，經(jīng)排糞造影檢查，前突深度不足5 mm；顯效：治療后患者體征、癥狀消失，經(jīng)排糞造影檢查，前突深度降低12～15 mm；有效：患者體征及癥狀均可見改善，經(jīng)排糞造影檢查，前突深度降低8～11 mm；無效：患者體征及癥狀均無改善，經(jīng)排糞造影檢查，前突深度未見改變。以治愈、顯效與有效人數(shù)之和占比統(tǒng)計(jì)總有效率。(3)統(tǒng)計(jì)兩組治療費(fèi)用，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后1 d以視覺模擬評(píng)分法(VAS)[7]評(píng)估患者的疼痛程度，總分0～10分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重。(4)術(shù)后隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肛門墜脹、感染。

2 結(jié)果

2.1 癥狀改善情況 兩組臨床癥狀評(píng)分：治療前對(duì)照組(26.43±3.58)分、觀察組(26.51±2.97)分，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.113，P=0.910)；治療后臨床癥狀積分為：對(duì)照組(12.15±1.30)分、觀察組(5.28±1.02)分。組間比較，觀察組臨床癥狀評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(t=27.263，P<0.001)。

2.2 兩組患者治療效果及治療費(fèi)用 臨床療效：相較于對(duì)照組，觀察組的治療總有效率顯著升高(P<0.05)。見表1。兩組治療費(fèi)用：對(duì)照組(10 956.33±185.23)元，觀察組(12 264.28±206.71)元，兩組差異顯著(t=30.901，P<0.001)。

表1 兩組臨床療效比較

2.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，可知，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，術(shù)后1 d觀察組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 對(duì)照組9例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中肛門墜脹5例，切口感染4例，并發(fā)癥發(fā)生率20.93%；觀察組2例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中肛門墜脹1例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.65%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.108，P=0.024)。兩組并發(fā)癥經(jīng)相應(yīng)處理后，均消失，未造成嚴(yán)重后果。

3 討論

用于治療直腸前突的術(shù)式主要包括STARR術(shù)式、Block術(shù)式兩種。Block術(shù)式可促進(jìn)直腸陰道隔強(qiáng)度增加，促使直腸前突的寬度逐漸縮小，同時(shí)有助于前突囊袋盡早消失，操作簡便，對(duì)手術(shù)設(shè)備的要求不高，具有較高的推廣價(jià)值[8]。然而，Block術(shù)式通常用于對(duì)直徑不足25 mm、輕中度直腸前突患者而言較為適用，而若患者直腸前突直徑為25 mm以上、中重度患者，則實(shí)施Block術(shù)式時(shí)效果并不理想。STARR術(shù)式是意大利學(xué)者Longo近年來提出的直腸前突治療新術(shù)式，這一術(shù)式經(jīng)歐洲幾家研究所評(píng)估，發(fā)現(xiàn)這一術(shù)式和其他手術(shù)方式相比，更有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢。STARR術(shù)式可看作是PPH手術(shù)的變形之一，在直腸前突患者的臨床治療中，PPH手術(shù)不易造成過度創(chuàng)傷，操作簡單，然而痛苦較大，很多時(shí)候，排糞造影檢查的部分患者仍然存留直腸前突，而STARR術(shù)式避免了這一不足。對(duì)于直腸前突、直腸黏膜內(nèi)套疊等所致排便梗阻綜合征而言，STARR術(shù)式具有較高安全性，效果明顯。相較于傳統(tǒng)手術(shù)方法，STARR術(shù)式給機(jī)體造成的創(chuàng)傷更小，手術(shù)用時(shí)短，術(shù)后疼痛較輕，且出血較少[9]，能夠更為明顯的改善患者的便秘癥狀，患者術(shù)后恢復(fù)較快。

本研究中，對(duì)照組與觀察組患者，分別實(shí)施Block術(shù)式和STARR術(shù)式治療，與對(duì)照組比，觀察組治療總有效率、治療后臨床癥狀評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。在改善直腸前突患者臨床癥狀方面，STARR術(shù)式占據(jù)有明顯的優(yōu)勢。這可能是因?yàn)镾TARR術(shù)式可對(duì)直腸下端脫垂、冗長的黏膜、黏膜下層予以切除，可改善直腸黏膜松弛情況，切除松弛的直腸前壁黏膜，最大程度上減輕直腸前突[10]，同時(shí)還可對(duì)直腸黏膜脫垂發(fā)揮良好的治療效果。通過比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比，觀察組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯減少，且術(shù)后1 d觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。這是因?yàn)镾TARR術(shù)式創(chuàng)傷小所致。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況是影響患者術(shù)后康復(fù)速度的重要因素。本研究顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，可見STARR術(shù)式不易引發(fā)并發(fā)癥，安全性更高。

為直腸前突患者實(shí)施STARR術(shù)式治療時(shí)，應(yīng)對(duì)適應(yīng)證嚴(yán)格把握，只有直腸內(nèi)套疊、直腸前突所致排便障礙，才適合通過STARR術(shù)式進(jìn)行治療。另外，部分直腸內(nèi)套疊或直腸前突患者并未表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，此時(shí)不適合實(shí)施手術(shù)，只有當(dāng)患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，才可展開STARR手術(shù)治療。

綜上所述，在直腸前突患者治療中，與Block術(shù)式相比，STARR術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛程度輕，可更為有效地減輕患者各臨床癥狀，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，然而其價(jià)格較高，在推行中應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟(jì)情況。