汪云散，洪娜，查白薇，陳云飛，陳蘭仁

[中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院),a西區(qū)麻醉科，b消化內(nèi)科，合肥230031]

近年來，無痛胃鏡在臨床上應(yīng)用廣泛，所應(yīng)用的麻醉藥品多具有快速有效安全的特點(diǎn)。其中丙泊酚因麻醉起效快，蘇醒迅速而完全，被廣泛應(yīng)用于無痛胃鏡檢查術(shù)，但存在劑量大、呼吸循環(huán)抑制明顯等缺點(diǎn)[1]。臨床多采用其復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減少丙泊酚用量，降低其不良反應(yīng)，并維持良好的麻醉效果。內(nèi)鏡檢查術(shù)中多采用芬太尼復(fù)合丙泊酚全身麻醉，效果較好，目前臨床應(yīng)用較廣[2]，但亦有呼吸抑制等不良風(fēng)險(xiǎn)。鹽酸納布啡作為一種激動(dòng)一拮抗型阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、呼吸抑制作用弱、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，已逐漸應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)痛[3]。故本研究探討比較丙泊酚分別復(fù)合不同劑量的鹽酸納布啡及枸櫞酸芬太尼在無痛胃鏡檢查術(shù)中的麻醉效果及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1—6月在我院內(nèi)鏡中心行無痛胃鏡檢查術(shù)的患者120例，年齡18～65歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)為18～25 kg/m2，男女不限，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎功能未見明顯異常，無慢性支氣管炎、支氣管哮喘急性發(fā)作，無困難氣道；近6個(gè)月無心腦血管意外病史；無藥物過敏史；無溝通障礙患者。采用數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)均分為三組：納布啡復(fù)合丙泊酚組(N1組，40例；N2組，40例)及芬太尼復(fù)合丙泊酚組(F組，40例)。三組患者性別、年齡、ASA分級(jí)及BMI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均>0.05)，見表1。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

表1 三組患者一般資料的比較(n=40)

注：BMI為體質(zhì)指數(shù)；ASA為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)

1.2 手術(shù)及麻醉方法 術(shù)前禁食6 h，禁水4 h，均無術(shù)前用藥。入室后給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2.5 L/min,開放右上肢外周靜脈通道。采用Drager Infinity Vista XL心電監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征。N組患者靜脈注射納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)) 0.05～0.1 mg/kg,F組靜脈注射芬太尼1.0 μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，靜脈注射時(shí)間均為60 s，給藥3 min后均靜脈注射丙泊酚(西安力邦制藥有限公司生產(chǎn))1.5 mg/kg，待患者睫毛反射消失后即行胃鏡檢查術(shù)。所有患者均由同一位高年資內(nèi)鏡醫(yī)師使用GIF-H290電子胃鏡(日本OLYMPUS公司)行鏡檢。若患者術(shù)中出現(xiàn)吞咽反射、嗆咳或體動(dòng)反應(yīng)，則單次靜脈追加丙泊酚20～50 mg以維持一定的麻醉深度；當(dāng)患者血氧飽和度(SpO2)低于90%，則氧流量調(diào)至5 L/min并托下頜面罩吸氧；當(dāng)收縮壓低于90 mm Hg或下降幅度超過基礎(chǔ)值30%，則給予麻黃堿5～10 mg，當(dāng)HR<50次/分，則給予阿托品0.5 mg。術(shù)后待患者意識(shí)完全清醒、生命體征平穩(wěn)及無不適主訴后，由家人陪同離院。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察三組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、睫毛反射消失時(shí)(T1)、胃鏡剛?cè)胧彻軙r(shí)(T2)、蘇醒時(shí)(T3)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、SpO2，以及三組患者胃鏡檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 三組患者不同時(shí)間點(diǎn) MAP、HR 和 SpO2MAP、HR 和 SpO2各時(shí)點(diǎn)觀測(cè)數(shù)據(jù)列于下表。整體比較(兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析)知：各指標(biāo)組間、時(shí)間及交互作用多有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析： T0時(shí)：三組患者的 MAP、HR 和SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1-T3 時(shí)：組內(nèi)比較，三組術(shù)中(T1-T3)MAP、HR皆較T0下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且F組患者SpO2低于N1、N2組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T1-T3 時(shí)MAP、HR指標(biāo)N1和N2兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表 2。

表2 三組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 和 SpO2的比較

注：MAP為平均動(dòng)脈壓，HR為心率，SpO2為血氧飽和度。整體分析為兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法，時(shí)間精細(xì)比較為差值t檢驗(yàn)，顯著性標(biāo)記a為和組內(nèi)第1時(shí)間點(diǎn)比較，P<0.05;組間精細(xì)比較為L(zhǎng)SD-t檢驗(yàn)，顯著性標(biāo)記b、c 分別為和N1、N2組同時(shí)點(diǎn)相比，P<0.05

2.2 三組患者胃鏡檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 三組患者胃鏡檢查時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，N1、N2組患者蘇醒時(shí)間顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);N1、N2組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率(術(shù)中嗆咳、低氧血癥、術(shù)后惡心、嘔吐等發(fā)生率)低于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。N1丙泊酚用量高于 N2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3,4。

表3 三組患者胃鏡檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

表4 三組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

胃鏡檢查對(duì)上消化道疾病的診治極其重要，但是胃鏡診療對(duì)人體是一種生理性及心理性應(yīng)激源，可導(dǎo)致一系列生理反應(yīng)及損害，如惡心嘔吐、嗆咳、心動(dòng)過速及高血壓等應(yīng)激反應(yīng)。無痛胃鏡通過合理應(yīng)用麻醉藥品，有效規(guī)避了胃鏡操作所誘導(dǎo)的機(jī)體生理應(yīng)激反應(yīng)，大大提高受檢依從性及檢查精確性[4]。

臨床中廣泛應(yīng)用丙泊酚復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物的靜脈麻醉方法實(shí)施麻醉，但傳統(tǒng)阿片類藥物抑制呼吸循環(huán)明顯，有潛在的安全隱患。鹽酸納布啡是一種合成的阿片類興奮劑和興奮劑拮抗劑的菲族化合物，同時(shí)具有K受體激動(dòng)劑和u受體拮抗劑的特性，具有激動(dòng)一拮抗作用，鎮(zhèn)痛效果(內(nèi)臟痛)良好[5]，且呼吸抑制發(fā)生率較低[6]，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。

在國(guó)內(nèi)，納布啡作為新上市藥物，目前仍缺乏該藥的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。枸櫞酸芬太尼作為最常用的阿片類藥物。本研究將鹽酸納布啡、枸櫞酸芬太尼分別復(fù)合丙泊酚作比較，旨在探討鹽酸納布啡復(fù)合丙泊酚在無痛胃鏡檢查術(shù)中的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示，三種麻醉方式都是安全有效的。T1—T3 時(shí)，F(xiàn)組患者SpO2低于N1、N2組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，N組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間顯著短于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，N組患者圍術(shù)期并發(fā)癥(嗆咳、低氧血癥、術(shù)后惡心、嘔吐)發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示鹽酸納布啡復(fù)合丙泊酚麻醉更安全、有效，能顯著減少芬太尼所致的呼吸抑制、嗆咳、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

本研究還觀察并比較了 2 種不同劑量的納布啡復(fù)合丙泊酚在無痛胃鏡中的臨床效果，高劑量納布啡(0.10 mg/kg)患者麻醉效果較好，術(shù)中丙泊酚總劑量明顯減少，且蘇醒時(shí)間縮短。這與納布啡具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[8]，而丙泊酚以鎮(zhèn)靜作用為主，鎮(zhèn)痛作用弱，聯(lián)合納布啡可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、減少丙泊酚劑量，從而縮短患者蘇醒時(shí)間機(jī)制相關(guān)。

綜上所述，0.10 mg/kg的鹽酸納布啡復(fù)合丙泊酚用于成人無痛胃鏡，相對(duì)于芬太尼復(fù)合丙泊酚，麻醉效果和安全性更高。但由于本研究為單中心、小樣本的研究，所得結(jié)論有待多中心、大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的進(jìn)一步論證。