董桂平，張朝輝，胡睿，潮鳳，劉柳，李瑜,虎丹丹

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)老年醫(yī)學(xué)科，合肥 230001]

據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，老年人群慢性病患病率為85.2%,慢性病死亡率占老年人群總死亡率的84.3%[1]。老年慢性病成為老年人的主要公共衛(wèi)生問題,嚴重影響老年人生存質(zhì)量[2]。營養(yǎng)不良是老年慢性病患者死亡率居高的重要因素之一[1]。老年人由于其特殊生理代謝特點和疾病容易罹患營養(yǎng)不良，而住院老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率達30%～50%[3-4]。國內(nèi)一項多中心研究提示[5-6]營養(yǎng)不良的干預(yù)率為32%，而國外數(shù)據(jù)顯示營養(yǎng)不良干預(yù)率也僅為7%～9%。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因是營養(yǎng)風險在臨床治療未得到應(yīng)有的重視。

MNA是專門用于評價老年人營養(yǎng)狀況的一種方法，此方法在國外得到廣泛應(yīng)用，具有良好的信度和效度。本研究運用MNA對54例老年住院慢性病患者進行評估，并對存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者進行營養(yǎng)干預(yù)，比較干預(yù)前后的相關(guān)指標，分析營養(yǎng)支持及護理干預(yù)在有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的老年住院慢性病患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年9月到2018年12月在我院老年科六病區(qū)住院的老年慢性病患者54例。納入標準：①患有一種及以上的經(jīng)臨床診斷為慢性疾病的住院患者；②年齡≥60歲；③能夠溝通或有照顧者能夠溝通；④愿意參與本次調(diào)查及后續(xù)護理指導(dǎo)。排除標準：①年齡<60歲住院患者；②預(yù)期生存時間<3個月；③惡性腫瘤惡液質(zhì)；④中重度認知功能損害；⑤不配合評估者。根據(jù)以上標準收集54例患者進行評估與干預(yù)。54例中，男41例，女13例；年齡范圍63～100歲，年齡(81.24±8.81)歲；高血壓病13例，呼吸道疾病11例，心臟疾病8例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病12例，惡性腫瘤7例，糖尿病3例。

1.2 方法

1.2.1 成立營養(yǎng)評估與干預(yù)小組 小組人員必須具備：(1)本科及以上學(xué)歷，具有三年及以上老年科工作經(jīng)驗者；(2)參加過老年營養(yǎng)相關(guān)知識及營養(yǎng)評估操作方法的培訓(xùn)，培訓(xùn)后經(jīng)考核合格者；(3)工作認真，責任心強；(4)具有良好的溝通協(xié)調(diào)和表達能力。

1.2.2 營養(yǎng)風險評估[7]利用Vellas 提出的微型營養(yǎng)評定法(MNA)對住院老年慢性病患者進行評估，問卷包括4個方面18項問題：①人體測量(近3個月體質(zhì)量下降情況、上臂圍、小腿圍、身體質(zhì)量指數(shù))；②綜合評定(藥物、活動、獨立生活能力、神經(jīng)精神、心理、疼痛)；③膳食情況(食物攝入量的改變、餐次、蛋白質(zhì)食物、果蔬、飲料和自主進食)；④主觀評價(自己對健康和營養(yǎng)的評價)，總分為30分。評判標準：MNA評分總分<17分為營養(yǎng)狀況不良；17～23.5分為潛在營養(yǎng)風險；≥24分為營養(yǎng)狀況良好。

1.2.3 個性化老年營養(yǎng)護理支持方案 根據(jù)評估情況指導(dǎo)患者合理搭配膳食、進食時間、頻次與數(shù)量，必要時給予經(jīng)口營養(yǎng)補充、腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持，制定適合患者的營養(yǎng)計劃。

1.2.3.1 飲食指導(dǎo) (1)根據(jù)疾病及營養(yǎng)評估結(jié)果指導(dǎo)患者飲食，向患者及家屬宣教營養(yǎng)補給的重要性，督促患者按時、按量、按品種進食。(2)患者有空腹檢查，為了防止因飲食推遲所致的營養(yǎng)攝入不足，指導(dǎo)患者在下次進餐前分別加餐瘦肉、蛋、奶1次。(3)盡量將2項需空腹的檢查分開進行，以免因禁食時間過長影響患者進食。(4)量化進食容器，如勺子、碗、杯子容量要準確。(5)配置適合患者的飲食。(6)檢查了解患者進食情況，保證患者進食計劃的執(zhí)行。

1.2.3.2 經(jīng)口營養(yǎng)補充及腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案 我科常用的營養(yǎng)制劑為乳清蛋白、膳食纖維、康全力(糖尿病專用)、能全力以及自制口感較好的勻漿液。按照《中國老年營養(yǎng)指導(dǎo)意見》指導(dǎo)患者：(1)營養(yǎng)制劑盡量在12 h內(nèi)用完，以免夜間進食流質(zhì)增加排尿次數(shù)，影響睡眠。(2)口感較差者可添加天然飲料。營養(yǎng)液避免污染，禁止直接飲用。(3)打開的營養(yǎng)液要保存在4～8 ℃的溫度下，再次使用時需要加溫至38 ℃。(4)一次進食不宜過多，每次200～250 mL。(5)進食時協(xié)助患者取30～40°的半臥位，進食速度宜慢，進食后不宜立即平臥，保持原體位至少30 min，防止反流造成誤吸。(6)腸內(nèi)營養(yǎng)支持以經(jīng)鼻胃管分次注入為主。(7)觀察患者經(jīng)口營養(yǎng)補充及腸內(nèi)營養(yǎng)支持的反映。

1.2.3.3 腸外營養(yǎng)支持及護理方案 腸外營養(yǎng)支持多采用深靜脈置管輸注，制劑主要有氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等“全合一”制劑。在輸注過程中密切關(guān)注腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥、重視患者的主訴，加強患者的導(dǎo)管護理。

1.2.3.4 營養(yǎng)補充 應(yīng)遵循先少后多、先慢后快、先鹽后糖、多菜少飯、逐步過渡的原則[8]。干預(yù)2周后通過面對面形式對患者進行再評估，評估患者營養(yǎng)轉(zhuǎn)歸，匯總數(shù)據(jù)，進行比較，總結(jié)分析。

1.2.4 評估主要操作方法 ①體質(zhì)指數(shù)(BMI)計算公式為：BMI=體質(zhì)量 (kg)/身高 (m)2。②上臂圍 (AMC)：取患者肩峰至肘部尺骨鷹嘴之間的中點，上肢放松懸垂于身體一側(cè)，卷尺環(huán)繞于上臂中點并緊貼皮膚。③小腿圍 (CC)：被測量者坐在椅子上，情緒放松，卷起褲腿暴露小腿，小腿與大腿成直角，卷尺圍繞小腿最粗處測量周徑。所有測量重復(fù)三次取均值。④利手握力：握力測試采用國產(chǎn)CAMRY型號EH101電子握力計測量。方法：保持身體挺直，雙腳自然分開，握力器的指針向外側(cè)，握力器避免碰到身體或者衣服，測量2次，取最大值。⑤根據(jù) Barthel 指數(shù)評定日常生活活動能力，包括進食、洗漱、梳妝、穿衣、如廁、洗澡等 10 項內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為 0、5、10、15 分4個功能等級，總分為 100 分。得分越高，獨立性越強，依賴性越小。

1.2.5 資料收集方法 建立營養(yǎng)評估及干預(yù)監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，包括：干預(yù)前后獲取的營養(yǎng)風險評價的各項指標；營養(yǎng)補給的方式；患者的營養(yǎng)轉(zhuǎn)歸。

1.3 評價指標 干預(yù)前及干預(yù)后第2周分別進行MNA、Barthel指數(shù)、BMI、上臂圍、小腿圍、前白蛋白(PAB)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HGB)、患者利手握力測定。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者營養(yǎng)狀況 干預(yù)前后患者營養(yǎng)狀況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 54例老年慢性病患者干預(yù)前后患者營養(yǎng)狀況比較

注：干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較，χ2=7.478，P=0.024

2.2 干預(yù)前后各項指標比較 干預(yù)2周后患者MNA、BMI、上臂圍、小腿圍、利手握力、Bathel分值、前白蛋白數(shù)值均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

3.1 有效的營養(yǎng)評估方法能為存在營養(yǎng)風險的老年慢性病患者提供營養(yǎng)干預(yù)依據(jù) 營養(yǎng)不良是老年人群中常見的臨床綜合征之一，可導(dǎo)致老年人免疫功能低下，認知功能下降，肌無力，明顯影響了老年患者生活質(zhì)量，增加了老年人患病率與死亡率。但是，臨床工作中很少進行營養(yǎng)狀況評價，也沒有評價的“金標準”[9]。在臨床上評估營養(yǎng)的方法較多，最常用的有主觀全面營養(yǎng)評估法、NRS2002以及MNA等。在眾多的評估方法中，MNA既有篩查又有評估功能，簡單方便，無創(chuàng)傷性，老年患者易于接受，適合發(fā)現(xiàn)60歲以上老年人營養(yǎng)不足，被廣泛應(yīng)用住院老年營養(yǎng)篩查的研究中。本研究通過使用MNA對54例老年住院慢性病患者進行風險評估顯示：54例患者中營養(yǎng)不良或風險例數(shù)37例，占68.52%，營養(yǎng)良好例數(shù)17例，占31.48%(見表1)。高于王慶華等在2006年湖北省調(diào)查結(jié)果[10]和蒲虹杉，董碧蓉2013年的研究結(jié)果[11]，分析其原因可能是由于樣本量小的緣故造成結(jié)果略有偏差。

研究表明，運用MNA對老年住院慢性病患者進行營養(yǎng)評估，能及時發(fā)現(xiàn)潛在的營養(yǎng)風險，為醫(yī)師判斷患者營養(yǎng)狀況及后期的營養(yǎng)支持提供依據(jù)。

3.2 敏感的營養(yǎng)評價指標能有效的反映營養(yǎng)干預(yù)的效果 營養(yǎng)狀態(tài)的篩查與評價是實施營養(yǎng)支持的前提，同時通過營養(yǎng)狀態(tài)的評價也能了解營養(yǎng)干預(yù)的效果，以便不斷的完善營養(yǎng)支持方案。營養(yǎng)評價的指標主要有人體測量指標和實驗室指標。本研究選用體質(zhì)指數(shù)(BMI)、上臂圍、小腿圍等作為人體測量指標。體質(zhì)指數(shù)是測量營養(yǎng)狀況的重要指標，簡單易獲取。上臂圍和小腿圍是反應(yīng)蛋白量的良好指標，可以間接反映人體蛋白的儲備情況，反映營養(yǎng)干預(yù)后營養(yǎng)狀況的好轉(zhuǎn)或惡化。握力是反映肌肉總體力量的直接有效指標，也間接反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)。白蛋白及前白蛋白是反映營養(yǎng)狀態(tài)的最可靠最易獲取的實驗室指標，血紅蛋白濃度是傳統(tǒng)的評價鐵營養(yǎng)狀況的實驗室指標。Barthel指數(shù)在一定程度上能反映營養(yǎng)干預(yù)后患者日常生活活動能力的改善情況。研究發(fā)現(xiàn)，標準化營養(yǎng)干預(yù)能有效降低老年代謝綜合征患者BMI和血清TG水平，減少心腦血管疾病的患病風險[12]。本組評價指標能敏感的反映干預(yù)前后患者營養(yǎng)狀況的變化，通過營養(yǎng)支持與干預(yù)，患者MNA及Barthel指數(shù)、PAB、利手握力、BMI、上臂圍、小腿圍明顯增加，與干預(yù)前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 54例老年慢性病患者干預(yù)前后各項指標比較

注：MNA為微型營養(yǎng)評定法；BMI為體質(zhì)指數(shù)；Barthel為日常生活能力量表；PAB為前白蛋白；ALB為血清白蛋白；HGB為血紅蛋白

3.3 基于微型營養(yǎng)評定法的營養(yǎng)評估及護理干預(yù)能降低老年慢性病患者的營養(yǎng)風險 從評估量表中的綜合評定及膳食部分以及獲取的實驗室指標能了解影響患者營養(yǎng)攝取的客觀因素、主觀因素，如不良飲食習(xí)慣以及營養(yǎng)缺乏程度。在解決因心理、疼痛、藥物影響因素后，本組通過針對性的飲食指導(dǎo)、健康宣教指導(dǎo)患者改變不良的生活和飲食習(xí)慣，采用健康的飲食方式，同時結(jié)合經(jīng)口營養(yǎng)補充和腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持降低患者營養(yǎng)風險。本組研究顯示：營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風險患者比例(總風險率)由干預(yù)前68.52%下降至46.29%，營養(yǎng)良好患者比例由干預(yù)前的31.48%上升至53.70%。

4 結(jié)論

運用微型營養(yǎng)評定法對住院老年慢性病患者進行營養(yǎng)評估，同時對存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者根據(jù)其營養(yǎng)狀況及時予以有針對性營養(yǎng)支持即經(jīng)口營養(yǎng)補充、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持，同時結(jié)合個性化的營養(yǎng)飲食指導(dǎo)和護理干預(yù)，可以有效降低老年患者營養(yǎng)風險，減輕營養(yǎng)不良帶來的惡性后果，改善患者預(yù)后，提高老年患者治療效果及生活質(zhì)量。