王欣，任巧華，雷琳，郭靜霞，盧彩平，劉之慧，周士超

(河北石家莊第一醫(yī)院，a內(nèi)分泌一科，b體檢中心，050011)

亞臨床型甲狀腺功能減退癥(簡(jiǎn)稱亞臨床甲減)是指血清促甲狀腺激素(TSH)水平升高，而血清游離甲狀腺素(FT4)和游離三碘甲腺原氨酸(FT3)水平在正常范圍內(nèi)[1-2]，患者沒(méi)有或幾乎沒(méi)有甲狀腺功能減退的相應(yīng)癥狀和體征，機(jī)體的代償作用使甲狀腺激素維持在正常水平[3]。實(shí)際上，亞臨床甲減時(shí)由于甲狀腺激素的合成分泌減少，反饋性的使促甲狀腺素升高，TSH刺激甲狀腺腫大、增生，這樣代償性的促使甲狀腺激素釋放增加，這是在高TSH水平維持下的甲狀腺激素正常。隨著TSH檢測(cè)方法的不斷改進(jìn)，亞臨床甲減的檢出率也顯著增加，根據(jù)2010年我國(guó)十城市甲狀腺疾病患病率調(diào)查，以TSH>4.2 mIU/L為診斷切點(diǎn)，甲減的患病率為17.8%，其中亞臨床甲減患病率為16.7%，臨床甲減的患病率為1.1%[4]。患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，女性多見(jiàn)。超過(guò)60歲的婦女中患病率為20%左右(5)。同時(shí)一些學(xué)者認(rèn)為，亞臨床甲減存在脂代謝異?？蓪?dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，從而導(dǎo)致心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加是缺血性心臟病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。老年人為心血管事件高危人群，本研究分析60歲以上亞臨床甲減人群血脂水平的變化及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選自2017年1月至2017年6月在我院體檢中心60歲及以上體檢人群，按甲狀腺功能狀態(tài)分為亞臨床甲減組、甲狀腺功能正常組。亞臨床甲減組符合《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)：TSH水平升高，甲狀腺激素水平正常，患者無(wú)甲減癥狀或僅有輕微甲減癥狀。甲狀腺功能正常值范圍取TSH：0.27～4.2 mIU/L， FT3：3.3～8.96 pmol/L，總?cè)饧谞钕僭彼?TT3):1.09～2.6 nmol/L， FT4:11.9～25.6 pmol/L，總甲狀腺激素(TT4):63.5～167.3 nmol/L。血清FT3、TT3、FT4、TT4正常，TSH>4.2 mIU/L診斷為亞臨床甲減。

亞臨床甲減組入組65例，年齡60～75歲；男性30例，女性35例。甲狀腺功能正常組入組190例，年齡60～72歲，男性80例，女性110例。兩組均排除肝、腎功能不全、低蛋白血癥患者；排除有甲狀腺疾病、糖尿病及其他內(nèi)分泌疾病病史；體檢前2～4周未應(yīng)用影響甲狀腺功能的任何藥物。

1.2 研究方法 兩組人群均進(jìn)行了常規(guī)項(xiàng)目檢查包括身高、體重、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、腹部超聲等檢查，并進(jìn)行了總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、FT3、TT3、FT4、TT4、TSH測(cè)定，生化檢查采用貝克曼AU5821全自動(dòng)生化儀檢測(cè)，F(xiàn)T3、TT3、FT4、TT4、TSH采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)。頸動(dòng)脈檢查：固定2人操作，采用飛利浦IU-22彩色超聲診斷儀，探頭頻率 10 MHz?；颊哐雠P，測(cè)量CIMT(管腔內(nèi)膜交界面到內(nèi)膜與外膜交界處之間的垂直距離，位置為距頸動(dòng)脈球部膨大起始處 10 mm 處)此處測(cè)3次，計(jì)算頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)平均厚度。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 亞臨床甲減組與甲狀腺功能正常組相比，年齡、性別比、體質(zhì)指數(shù)(BMI)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；亞臨床甲減組血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、脂蛋白a[Lp(a)]，高于甲狀腺功能正常組(P<0.05)；高密度脂蛋白(HDL-C)低于甲狀腺功能正常組(P<0.05)；亞臨床甲減組IMT高于甲狀腺功能正常組。兩組BMI、Apo-A1、載脂蛋白B(Apo-B)、三酰甘油(TG)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 TSH與血脂各指標(biāo)的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示TSH值與TC、LDL-C 、CIMT成正相關(guān)(r=0.202、0.472、0.365,P均<0.05)，與BMI、HDL-C、TG無(wú)明顯相關(guān)。見(jiàn)表2。

3 討論

亞臨床甲減是一種甲狀腺激素水平正常，TSH異常升高，臨床表現(xiàn)不典型的內(nèi)分泌代謝疾病。有研究[6-7]表明亞臨床甲減在中老年人群中發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)，且亞臨床甲減發(fā)病率要高于甲減。本研究結(jié)果顯示亞臨床甲減患者體內(nèi)血脂代謝異常，TC、LDL-C亞臨床甲減組高于對(duì)照組，CIMT亞臨床甲減組大于正常對(duì)照組。研究顯示當(dāng)血清TC、LDL-C升高時(shí)，容易引起高脂血癥，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[8]。甲狀腺激素促進(jìn)膽固醇降解和排泄，后一作用超過(guò)對(duì)合成的促進(jìn)作用，故總的效應(yīng)是使血膽固醇水平降低。因此甲狀腺功能減退癥可引起血脂異常。亞臨床甲減是體內(nèi)代償?shù)慕Y(jié)果，在這種代償性TSH升高狀態(tài)下，是否會(huì)影響到脂代謝呢？本研究觀察到亞臨床甲減組較甲狀腺功能正常組血清LDL-C、TC、Lp(α)水平升高，HDL-C水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在TG、apo-A1、apo-B水平上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；當(dāng)調(diào)整年齡、性別、降脂藥物的使用等混雜因素后，TSH升高與TC、LDL-C明顯相關(guān)；TSH與HDL-C水平降低之間無(wú)關(guān)。甲狀腺素能誘導(dǎo)肝細(xì)胞表面的LDL受體的mRNA水平增加，使LDL受體的數(shù)量和活性增加，降低血漿LDL水平，甲狀腺激素促進(jìn)載脂蛋白A1的表達(dá)，可升高HDL水平。目前認(rèn)為，在亞臨床甲減狀態(tài)下，LDL受體數(shù)目和活性下降，對(duì)循環(huán)中的LDL-C攝取減少，從而使LDL-C的降解與清除減少。亞臨床甲減還可通過(guò)抑制脂蛋白脂酶活性，使TC的清除率下降[9]。老年人是心血管疾病高危人群，亞臨床甲減癥血脂異常會(huì)使心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，造成很多危害[10]。國(guó)外研究顯示LDL-C或HDL-C的輕微異常，會(huì)增加冠心病的危險(xiǎn)性[11]，Surks等[12]對(duì)多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行總結(jié)認(rèn)為：亞臨床甲減可提高血清總膽固醇和低密度脂蛋白水平，會(huì)引起心血管功能降低，惡化心血管病預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。本研究中亞臨床甲減組BMI與正常組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TSH與BMI無(wú)明顯相關(guān)。關(guān)于TSH與BMI的關(guān)系尚存爭(zhēng)議，較多研究認(rèn)為T(mén)SH與BMI正相關(guān)[13]，與脂肪細(xì)胞、前脂肪細(xì)胞表達(dá)TSH受體促進(jìn)脂肪生成有關(guān)。

表1 兩組甲狀腺功能及血脂水平的比較

注：BMI為體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)T3為游離三碘甲狀腺原氨酸，TT3為總?cè)饧谞钕僭彼幔琓T4為總甲狀腺激素，F(xiàn)T4為游離甲狀腺素，TSH為促甲狀腺激素，TC為總膽固醇，TG為三酰甘油，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C為高密度脂蛋白脂蛋白，Apo-A1為載脂蛋白A1，Apo-B為載脂蛋白B,Lp(a)為脂蛋白a，CIMT為頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度,下表同；與甲狀腺功能正常組比較,aP<0.05

表2 TSH多因素相關(guān)分析結(jié)果

本研究中可以看到TSH與CIMT相關(guān)，歐洲高血壓指南中將CIMT>0.9 mm作為動(dòng)脈粥樣硬化靶器官損害的標(biāo)志。Yamasaki等[14]對(duì)日本2型糖尿病患者的CIMT 的研究中發(fā)現(xiàn)，CIMT和心絞痛或非致命性心肌梗死之間存在正相關(guān)，即使在校正了年齡、性別、平均HbA1c和其他危險(xiǎn)因素之后，仍然如此。St John 等[15]研究表明，伴有缺血性卒中的患者發(fā)病率隨CIMT的增加而增高，調(diào)整了傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因子后，這種相關(guān)性仍然明顯，由于頸動(dòng)脈位置表淺，超聲檢測(cè)其CIMT干擾因素少，結(jié)果較可靠，操作簡(jiǎn)便，屬無(wú)創(chuàng)性，因而CIMT 作為大血管病變?cè)缙诔鹾Y指標(biāo)，而日益受到關(guān)注CIMT是反映全身動(dòng)脈硬化的一項(xiàng)指標(biāo)，因此TSH升高是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。

老年患者亞臨床甲減癥狀多不典型，發(fā)生隱匿，老年人血脂異常加重心血管系統(tǒng)損害，頸動(dòng)脈中層內(nèi)膜能夠反映全身大動(dòng)脈粥樣硬化情況，體檢時(shí)進(jìn)行甲狀腺功能篩查，亞臨床甲減患者血脂異常早期干預(yù)對(duì)預(yù)防心血管事件的發(fā)生、發(fā)展有一定的臨床價(jià)值。