劉曄，歐陽曉俊，蔡曉真，陳吉海，胡健，陸冰，傅坤發(fā)

(南京醫(yī)科大學附屬老年醫(yī)院老年衰弱與營養(yǎng)代謝研究室，南京 210024)

營養(yǎng)狀況與老年住院患者的臨床結(jié)局密切相關(guān)，2012年全國老年住院患者營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，我國營養(yǎng)不良發(fā)生率為14.67%，營養(yǎng)不良風險發(fā)生率為49.7%[1]，2015年老年醫(yī)學(病)科臨床營養(yǎng)管理指導意見中推薦采用營養(yǎng)風險篩查表(NRS2002)及微營養(yǎng)評定法簡表(MNA-SF)進行營養(yǎng)篩查[2]。但是在臨床診療過程中，如何有效合理運用篩查工具發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不良風險患者，識別老年營養(yǎng)障礙的危險因素，值得研究關(guān)注。本文擬通過分析內(nèi)科老年住院患者的營養(yǎng)狀況，探討營養(yǎng)篩查工具的臨床應(yīng)用效果以及與各臨床相關(guān)指標、疾病狀況及日常生活能力的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年9月至2017年2月在我院老年內(nèi)科住院的年齡≥65歲的患者282例，其中男性157例(55.7%)，女性125例(44.3%)；年齡范圍65～100歲，年齡(82.0±8.5)歲。排除標準：嚴重肝腎功能不全、嚴重認知功能障礙及甲狀腺功能異常的患者。

1.2 方法

1.2.1 NRS2002評分及MNA-SF評分 患者入院時即由一名受過專業(yè)培訓的內(nèi)科醫(yī)生采用統(tǒng)一的NRS2002及MNA-SF量表分別進行評定。NRS2002評分標準：0～2分為無營養(yǎng)風險，≥3分為有營養(yǎng)風險。MNA-SF評分標準：0～7分為營養(yǎng)不良，8～11分為有營養(yǎng)不良風險，12～14分為正常營養(yǎng)狀況。

1.2.2 血液營養(yǎng)代謝指標 所有研究對象均由專業(yè)人員測量身高、體質(zhì)量，并計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。并同時測定血紅蛋白(Hb)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度膽固醇(HDL)、低密度膽固醇(LDL)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。

1.2.3 研究對象日常生活能力(ADL)評定 采用Barthel指數(shù)，記錄研究對象有無急性感染、慢性支氣管炎、卒中、高血壓病、糖尿病、冠心病、消化功能障礙、認知功能障礙、腫瘤病史及住院天數(shù)等信息。

2 結(jié)果

2.1 NRS2002、MNA-SF評分結(jié)果 282例內(nèi)科老年住院患者NRS2002評分為(3.02±1.54)分，有營養(yǎng)風險169例(59.93%)。MNA-SF評分為(11.37±2.57)分，營養(yǎng)不良38例(13.48%)，營養(yǎng)不良風險100例(35.46%)。NRS2002與MNA-SF診斷營養(yǎng)異常有相對較低的一致性(Kappa=0.47，P<0.001)，NRS2002診斷陽性率高于MNA-SF，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組NRS2002、MNA-SF評分結(jié)果(例)

注：NRS2002為營養(yǎng)風險篩查表；MNA-SF為微營養(yǎng)評定法簡表；下表同

2.2 NRS2002、MNF-SF評分有無營養(yǎng)風險組間比較 NRS2002評分有營養(yǎng)風險組的年齡、Cr、BUN、住院天數(shù)高于無營養(yǎng)風險組，同時男性、急性感染、慢性支氣管炎、卒中、高血壓病、冠心病及認知功能障礙的比例也高于無營養(yǎng)風險組，差異有統(tǒng)計學意義；有營養(yǎng)風險組BMI、Hb、ALB、PA、TC、LDL、Barthel指數(shù)均低于無營養(yǎng)風險組，差異有統(tǒng)計學意義(表2)。MNA-SF評分提示營養(yǎng)不良/營養(yǎng)風險組的年齡、BUN、hsCRP、住院天數(shù)、急性感染、認知功能障礙比例高于營養(yǎng)正常組，差異有統(tǒng)計學意義；營養(yǎng)不良/營養(yǎng)風險組的BMI、Hb、ALB、PA、TC、Barthel指數(shù)均低于營養(yǎng)正常組，差異有統(tǒng)計學意義(表3)。

表2 NRS2002評分有無營養(yǎng)風險組間比較

注：BMI為體質(zhì)指數(shù)；Hb為血紅蛋白；Cr為肌酐；BUN為尿素氮；ALB為白蛋白；PA為前白蛋白；TG為三酰甘油；TC為總膽固醇；HDL為高密度膽固醇；LDL為低密度膽固醇；hs-CRP為超敏C反應(yīng)蛋白；下表同

2.3 NRS2002、MNA-SF評分與傳統(tǒng)營養(yǎng)指標相關(guān)性 NRS2002和MNA-SF與傳統(tǒng)營養(yǎng)指標相關(guān)度較好：NRS2002評分與年齡正相關(guān)(r=0.623，P<0.001)，與BMI、Hb、ALB、PA、TC均呈負相關(guān)(r=-0.143～0.399，P均<0.05)；MNA-SF評分與年齡負相關(guān)(r=-0.331，P<0.001)，與BMI、Hb、ALB、PA、TC均呈正相關(guān)(r=0.169～0.459，P均<0.01)。見表4。

表3 MNF-SF評分有無營養(yǎng)風險組間比較

表4 NRS2002、MNA-SF評分與傳統(tǒng)營養(yǎng)指標相關(guān)性

2.4 NRS2002、MNA-SF與基礎(chǔ)疾病的關(guān)系 logistic回歸法分析內(nèi)科老年住院患者基礎(chǔ)疾病與營養(yǎng)狀況的關(guān)系：營養(yǎng)風險的危險因素有急性感染(OR=4.776，95%CI：2.293～9.950)、卒中(OR=8.747，95%CI：4.450～17.193)及認知功能障礙(OR=7.205，95%CI：2.289～22.677)；營養(yǎng)不良/營養(yǎng)不良風險的危險因素有急性感染(OR=2.021，95%CI：1.158～3.527)和認知功能障礙(OR=6.046，95%CI：2.717～13.453)，見表5。282例內(nèi)科老年住院患者中63.48%(179/282)合并3種及以上基礎(chǔ)疾病，這組患者NRS2002評分顯著低于合并0～2組基礎(chǔ)疾病組，MNA-SF評分高于合并0～2組基礎(chǔ)疾病組，差異有統(tǒng)計學意義。(表6)

表5 老年內(nèi)科住院患者營養(yǎng)風險的多因素logistic回歸分析

表6 NRS2002、MNA-SF與基礎(chǔ)疾病種類的關(guān)系分)

3 討論

NRS2002是歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會推薦使用的住院患者營養(yǎng)風險篩查方法，其信度和效度在歐洲臨床研究中已得到驗證，MNA-SF在國外也得到廣泛應(yīng)用。Skipper等[3]對11種常用營養(yǎng)篩查工具進行循證醫(yī)學證據(jù)分析，指出NRS2002有效性和可靠性較好，具有最好的循證醫(yī)學基礎(chǔ)，是唯一依據(jù)美國營養(yǎng)師協(xié)會證據(jù)分析標準分析達到I級的篩查工具。有研究認為NRS2002更適于住院老年患者急性情況，而MNA-SF更適于老年的各種狀況[4]。也有研究認為，MNA-SF更適合于外科老年住院患者的營養(yǎng)評估[5]。蔣聰?shù)萚6]對856例住院患者進行營養(yǎng)篩查評價，結(jié)果提示NRS2002靈敏度和正確性最高。本組對同一患者分別采用NRS2002和MNA-SF兩種方法評估營養(yǎng)狀況，結(jié)果提示兩種方法診斷營養(yǎng)障礙結(jié)果基本一致，NRS2002診斷陽性率較MNA-SF高，提示NRS2002可發(fā)現(xiàn)更多有營養(yǎng)風險的內(nèi)科老年住院患者，對于內(nèi)科老年住院患者更適于采用NRS2002進行營養(yǎng)篩查。

本研究采用MNA-SF評估營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良風險的發(fā)生率分別為13.5%和35.46%，低于2012年中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會老年營養(yǎng)支持學組的調(diào)查結(jié)果(14.67%，49.7%)[1]，這可能與本研究對象均為內(nèi)科住院患者，近年來人們生活水平提高、本研究對象多來自機關(guān)事業(yè)單位，自身保健意識較強有關(guān)。

兩種營養(yǎng)篩查方法均顯示營養(yǎng)異常和營養(yǎng)正常組的傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(BMI、Hb、ALB、PA、TC)存在顯著性差異，且兩種篩查評分與傳統(tǒng)營養(yǎng)指標相關(guān)，這與程博等[7]研究結(jié)果一致，提示這兩種營養(yǎng)篩查方法均可基本反映患者真實的營養(yǎng)狀況。相較于傳統(tǒng)營養(yǎng)指標的實驗室檢測，這兩種營養(yǎng)篩查方法臨床操作簡便易行、經(jīng)濟快速，患者接受度好，可及早了解患者營養(yǎng)狀況，盡早為臨床診治方案提供參考。

營養(yǎng)不良會導致老年冠心病患者住院日明顯延長[8]，本研究結(jié)果顯示營養(yǎng)異常的患者住院天數(shù)顯著高于營養(yǎng)正?；颊?。及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險并予以積極干預(yù)，有利于改善臨床結(jié)局、縮短住院天數(shù)、節(jié)約醫(yī)療成本。ADL是評價老年人健康狀況的重要指標，ADL和營養(yǎng)狀況兩者相互影響，本研究中營養(yǎng)異常組的Barthel指數(shù)顯著低于營養(yǎng)正常組，國內(nèi)類似研究也提示隨著日常生活能力的下降營養(yǎng)不良及風險的發(fā)生率顯著升高[9]，國外有文獻報道ADL是營養(yǎng)狀況的預(yù)測因子之一[10]，營養(yǎng)狀況也被認為是ADL的重要影響因素[11]，由此對于存在日常生活能力下降的患者需密切關(guān)注他們的營養(yǎng)狀況，及早干預(yù)。

內(nèi)科老年住院患者大多合并多種基礎(chǔ)疾病，本研究顯示急性感染、卒中、認知功能障礙是營養(yǎng)異常的主要危險因素。隨訪研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中合并營養(yǎng)不良的患者病死率明顯升高[12]。對108例卒中后患者進行營養(yǎng)評估，其中8.2%存在營養(yǎng)不良，38.1%有營養(yǎng)不良風險[13]。卒中可能引起的吞咽障礙、肢體活動障礙、視神經(jīng)功能缺失等都不同程度影響患者進食，是導致營養(yǎng)不良的主要原因。認知功能障礙的患者常對饑餓不敏感，且隨著日常生活能力的減退，其自主進食能力下降，導致營養(yǎng)素攝入不足。感染與營養(yǎng)不良之間相互影響，互為因果，進而形成惡性循環(huán)，急性感染時機體能耗增加，蛋白大量分解，且感染會影響機體胃腸功能，使患者攝食減少，導致營養(yǎng)不良。而營養(yǎng)不良的患者胃腸屏障受損，會加重感染風險。早期的營養(yǎng)干預(yù)有利于感染的控制，劉斌等[14]的薈萃分析指出腸內(nèi)營養(yǎng)支持可顯著降低危重癥患者感染的發(fā)生。此外，我們的研究還顯示內(nèi)科老年住院患者中半數(shù)以上合并3種以上基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)疾病較少的患者其營養(yǎng)狀況優(yōu)于基礎(chǔ)疾病較多的患者。國內(nèi)相關(guān)研究顯示[15]，慢性病總數(shù)是影響城市老年慢性病患者生命質(zhì)量的重要因素，多種慢性疾病共存對機體有相加或協(xié)同的損害作用，患病種類越多，生命質(zhì)量越低。

綜上所述，內(nèi)科老年住院患者約半數(shù)存在營養(yǎng)問題，NRS2002、MNA-SF兩種營養(yǎng)篩查方法診斷結(jié)果基本一致，其中NRS2002更適于內(nèi)科住院老年患者。老年患者對于營養(yǎng)篩查量表接受度高，臨床可操作性強。營養(yǎng)異常的內(nèi)科老年住院患者日常生活能力相對較差，且住院天數(shù)較長。急性感染、卒中及認知功能障礙是內(nèi)科老年住院患者營養(yǎng)不良的危險因素，合并3種及以上基礎(chǔ)疾病的老年內(nèi)科住院患者營養(yǎng)狀況較差。臨床工作中需常規(guī)對內(nèi)科老年住院患者進行營養(yǎng)篩查及評定，并及早干預(yù)，以改善預(yù)后。