馬寧，邊甌，喬銳，丁亮，閆思蒙，胡婉申

(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部病房一科，沈陽 110016)

慢性心力衰竭患者中有35%～53%的人群患有營養(yǎng)不良或面臨營養(yǎng)風(fēng)險。一旦發(fā)生心源性惡液質(zhì)是該類人群死亡率增加的強烈獨立危險因素。除此而外，有研究顯示微營養(yǎng)素的缺乏也與慢性心力衰竭患者的不良預(yù)后有關(guān)。因此，早期發(fā)現(xiàn)并及時干預(yù)營養(yǎng)素缺乏可能會逆轉(zhuǎn)或延緩疾病相關(guān)不良預(yù)后的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2016年1月至2017年6月在我院干診科住院的慢性心力衰竭患者，所有患者均≥70歲[年齡(81.8±10.5)歲]，共46例。其中男性42例，女性4例，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級在Ⅱ—Ⅲ級。以我院門診參加體檢的無心力衰竭病史老年人為健康對照組，年齡(78.9±11.5)歲，共33例。其中男性30例，女性3例。排除標準：⑴ 近6個月有心肌梗死病史或冠脈介入史；⑵ 酗酒；⑶ 嚴重肝腎功能不全或控制不佳的糖尿??；⑷ 血液系統(tǒng)疾病或腫瘤；⑸ 中重度慢性阻塞性肺疾病或呼吸衰竭；⑹ 中重度認知功能損害。

1.2 資料項目 相關(guān)收集資料包括身高、體質(zhì)量、慢性疾病、合并用藥。身體衰弱由衰弱問卷調(diào)查進行評估，包括非自主性體質(zhì)量下降、疲勞、體力下降，可測量的握力下降和步行速度下降等5項內(nèi)容，分為身體衰弱組(衰弱前期和衰弱)和非衰弱組。

1.3 樣本收集 清晨空腹收集血尿標本，測定血糖、血脂、肝、腎功以及微營養(yǎng)素測定。

1.4 微營養(yǎng)素測定方法 微量元素鈣(Ca),鐵(Fe),鎂(Mg),鋅(Zn),銅(Cu)采用化學(xué)發(fā)光法或原子吸收光譜法測定。維生素A(Vit A),25-羥維生素D[25-(OH)D],維生素B12(Vit B12)及維生素E(Vit E) 采用高效液相色譜分析法。

2 結(jié)果

2.1 基線比較 試驗組共調(diào)查老年心力衰竭患者46例，男性40例，女性6例，年齡范圍70～93歲，年齡(81.8±10.5)歲，其中檢出衰弱的患者16例(34.8%)。合并衰弱患者的年齡高于非衰弱者(P<0.05)，而且其糖尿病、慢性腎臟疾病、多病共存在衰弱組患病率較高(P<0.05)，基線各指標比較詳見表1。

2.2 微營養(yǎng)素測定結(jié)果 整體比較(單因素方差分析)知：各指標整體差異多有統(tǒng)計學(xué)意義。多重比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：與對照組相比，心力衰竭組無論是否合并衰弱，其血鈣濃度、血鎂、血清鐵、Vit B12、25-(OH)D的水平都相對低下。在心力衰竭合并衰弱組中，25-(OH)D的濃度較心力衰竭組進一步降低。見表2。

表1 各組患者基線資料比較

注：ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；兩兩比較顯著性標記a、b分別為和對照組、心力衰竭組相比，P<0.05

表2 各組患者微營養(yǎng)素測定結(jié)果

注：Vit A為維生素A,Vit E為維生素E，Vit B12為維生素B12，25-(OH)D 為25-羥維生素D，下表同;兩兩比較顯著性標記a、b分別為和對照組、心力衰竭組相比,P<0.05

2.3 多因素logistic回歸分析 以是否發(fā)生衰弱為因變量，以年齡、糖尿病、慢性腎臟病、多病共存、VitB12、25-(OH)-VitD、血清鐵、血清鈣、血清鎂為自變量，進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、25-(OH)-VitD為老年心力衰竭患者發(fā)生衰弱的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 心力衰竭患者發(fā)生衰弱的危險因素logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

在發(fā)達國家中成人心力衰竭的發(fā)病率為1%～2%，在大于70歲老年人群中這一比例超過10%[1]。盡管醫(yī)療技術(shù)不斷進步，但是在高齡心力衰竭人群中仍存在較高的死亡率及再住院率，這與他們同時伴有多病共存、衰弱、多重用藥以及認知功能損害等有關(guān)[2-3]。目前所有關(guān)于心力衰竭的指南制定及大型臨床實驗的實施恰恰缺少這一部分群體，因此單純按照現(xiàn)行指南管理老年人群并沒有取得滿意的效果。

衰弱是一個復(fù)雜的臨床綜合征，是指機體對各種刺激的應(yīng)激反應(yīng)下降導(dǎo)致功能降低的一種狀態(tài)[4]。薈萃分析[5]顯示衰弱的發(fā)生與年齡有著顯著的相關(guān)性，在65歲以上的人群中有10%～14%的人群發(fā)生不同形式的衰弱。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示[6-7]對于伴有心血管疾病的老年人群衰弱的發(fā)生率可達到10%～60%，雖然與調(diào)查人群或調(diào)查工具的不同有關(guān)。但是更多的臨床資料表明伴有衰弱的心血管疾病患者較非衰弱者有著更差的不良預(yù)后[8-9]。我們的研究結(jié)果顯示在心力衰竭人群中衰弱的發(fā)病率為34.8%，可能與研究對象年齡偏高有關(guān)。

心力衰竭患者由于活動量的限制及肌肉鍛煉的減少直接導(dǎo)致該類人群衰弱發(fā)生率的明顯增高可達15%～74%。同時心力衰竭導(dǎo)致慢性腦供血不足可促發(fā)認知功能的損害及跌倒的發(fā)生，加速衰弱及失能的出現(xiàn)。對于慢性心力衰竭患者衰弱的出現(xiàn)是其死亡率、再住院率及生活質(zhì)量降低的強預(yù)測因子。衰弱是一種動態(tài)的可逆的狀態(tài)[10]。質(zhì)量化的管理可逆轉(zhuǎn)心血管疾病或多病共存的衰弱老年患者的不良預(yù)后。對于心力衰竭患者多重用藥是導(dǎo)致其衰弱發(fā)生的原因之一。因此對于該類人群的治療不再是藥物的增加而是綜合化的健康管理，如肌肉阻力性鍛煉、增加熱量和蛋白質(zhì)的攝入，維生素D 的補充等。

微營養(yǎng)素缺乏在慢性心力衰竭患者中是一常見問題[11]。一系列臨床研究顯示在慢性心力衰竭的大部分患者中主要缺乏的礦物質(zhì)為鈣和鎂；同樣也有研究顯示心力衰竭的患者中常缺乏葉酸、維生素B2、維生素D 和維生素E。不同研究針對的種族人群不同研究結(jié)果也是不同的，如韓國的調(diào)查研究顯示的這類人群中以鈣和維生素D 的缺乏更為顯著。我們的研究結(jié)果顯示心力衰竭患者以鈣、鎂、鐵和維生素B12、維生素D的不足有關(guān)，可能與地處北方日曬時間短、老年活動量減少、飲食結(jié)構(gòu)中偏重碳水化合物攝入、蛋白質(zhì)和新鮮蔬菜和水果攝入減少有關(guān)。同時對于慢性心力衰竭患者長期利尿劑不規(guī)范的使用均導(dǎo)致微營養(yǎng)素的缺乏。衰弱的老年患者由于主觀或客觀的食物攝入量減少、攝入食物種類不均衡、腸道消化吸收功能降低等會進一步增加微營養(yǎng)素缺乏的風(fēng)險。一旦缺乏就會影響代謝過程和酶促功能，表現(xiàn)器官功能障礙、傷口愈合不良、免疫狀態(tài)改變以及其他不良后果。Song等[12]調(diào)查113例慢性心力衰竭患者發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上的患者存在4種以上的微營養(yǎng)素缺乏，隨訪1年發(fā)現(xiàn)微營養(yǎng)素的缺乏與心力衰竭患者的生活質(zhì)量降低、心血管不良事件的增加有獨立的相關(guān)性。給予這類患者補充多種微營養(yǎng)素后能夠提高生活質(zhì)量，升高左室射血分數(shù)[13]，降低左室舒張末期容量[14]。

心力衰竭和衰弱的發(fā)生中存在著共同的關(guān)聯(lián)機制，表現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)的活化及致炎因子的激活，而微營養(yǎng)素的缺乏可能會加劇這一過程的發(fā)生發(fā)展[15]。單一微營養(yǎng)素的補充能夠拮抗氧化應(yīng)激和炎癥過程。Ghatak等[16]報道維生素E 能夠降低氧化應(yīng)激反應(yīng)。Schleithoff等[17]發(fā)現(xiàn)維生素D 的補充能夠增加心力衰竭患者體內(nèi)抗炎因子IL-10的水平。Tabesh等[18]給予心力衰竭合并糖尿病的患者聯(lián)合補充鈣和維生素D后能夠顯著降低體內(nèi)TNF-α濃度和C-反應(yīng)蛋白水平。

本研究結(jié)果顯示在老年慢性心力衰竭患者中尤其合并衰弱者中存在著微營養(yǎng)素的缺乏，主要表現(xiàn)在鈣、鎂、鐵及維生素B12、25-羥維生素D的不足，與既往報道大致相同。這些微營養(yǎng)素的不足影響該類人群的生活質(zhì)量，使其生活自理能力下降，更多依賴照料者，增加了家庭和社會負擔(dān)。提示我們對于該類人群管理不應(yīng)該嚴格按照心力衰竭患者進行水、電解質(zhì)管理，應(yīng)該在保證恰當(dāng)?shù)臒崃繑z入情況下，保證食物攝入的全面均衡性，以改善不良預(yù)后發(fā)生。本研究因觀察對象數(shù)量偏少、地區(qū)區(qū)域限制、男性居多等因素影響，可能造成研究結(jié)果偏倚。同時血微營養(yǎng)素的表達測定并不能完全反映機體微營養(yǎng)狀態(tài)實際水平，需要結(jié)合膳食結(jié)構(gòu)分析來進一步明確分析。關(guān)于慢性心力衰竭尤其合并衰弱患者微營養(yǎng)素的補充種類或微營養(yǎng)素的補充量需要更多的臨床研究進一步探索證實。