劉謙,秦明照,周健,陳一文,沈琦,劉偉萍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科、干部醫(yī)療科，北京 100730)

緩和醫(yī)療是通過(guò)早期識(shí)別、準(zhǔn)確評(píng)估和治療疼痛及其他生理、心理和精神問(wèn)題來(lái)預(yù)防和減輕痛苦，并提高面臨危及生命疾病的患者及其家人的生命質(zhì)量的醫(yī)學(xué)學(xué)科。我國(guó)大陸地區(qū)的安寧緩和醫(yī)療工作處于起步階段，探索本土化模式非常重要，因此了解目前老年患者生命末期的實(shí)際醫(yī)療照護(hù)狀況有助于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找開(kāi)展安寧緩和醫(yī)療工作的切入點(diǎn)。本研究旨在分析老年醫(yī)學(xué)科死亡病例在最后一次住院過(guò)程中的總體臨床特點(diǎn)、有創(chuàng)性搶救知情同意簽署及臨終前的醫(yī)療照護(hù)情況，從而為推進(jìn)安寧緩和醫(yī)療提供數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 我院老年醫(yī)學(xué)科2014年1月1日至2017年12月31日共出院8 912人次，連續(xù)納入年齡≥60歲死亡病例129例，男98例，女31例，年齡范圍60～100歲。

1.2 方法 回顧性查閱病歷，記錄患者性別、年齡、住院日、主管專業(yè)科室、近1年住院次數(shù)，最后1次住院時(shí)日常生活活動(dòng)能力(ADL)、是否入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、死亡原因、共存疾病、是否應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物及種類、臨終前一周口服藥物種類。將患者住院日與科室當(dāng)年平均住院日做比較，判斷是否長(zhǎng)于當(dāng)年科室平均住院日；將ADL評(píng)分在70分及以下范圍的患者評(píng)定為中重度失能；應(yīng)用查爾森共病指數(shù)(CCI)評(píng)估慢性疾病狀況;大于等于5種用藥定義為多重用藥。

記錄心肺復(fù)蘇(CPR)知情同意簽署人、簽署時(shí)間距入院時(shí)間、對(duì)CPR的態(tài)度。臨終前是否行胸外按壓、電除顫、是否應(yīng)用呼吸機(jī)及簡(jiǎn)易呼吸器、是否行氣管插管及氣管切開(kāi)、是否應(yīng)用血管活性藥物及呼吸興奮劑。

記錄最后1次住院期間是否應(yīng)用廣譜抗生素、輸血、白蛋白，是否行深靜脈穿刺或外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，是否行胸膜腔穿刺、腹膜腔穿刺、骨髓穿刺或心包穿刺，是否應(yīng)用胃管及營(yíng)養(yǎng)方式，是否行手術(shù)及化療，是否應(yīng)用腎臟替代技術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 被研究人群的臨床特征、死亡原因構(gòu)成及其他參數(shù) 2014年至2017年期間，共有129位老年人在我院老年醫(yī)學(xué)科離世，年齡87(82，91)歲，80歲及以上占85.3%，共病指數(shù)(6.9±2.9)分，住院時(shí)間18(8，33)d?？傮w人群的臨床特征見(jiàn)表1。死亡原因構(gòu)成圖見(jiàn)圖1，其他原因死亡的病例共6例，包括失血性休克1例、急性完全性腸梗阻1例、急性肺栓塞2例、多臟器功能衰竭1例、彌漫性血管內(nèi)凝血1例。5例患者由于在院外出現(xiàn)跌倒，繼而出現(xiàn)閉合性顱腦損傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血、股骨頸骨折、脊柱肋骨骨折并肺挫裂傷。由于感染性疾病死亡的47例患者中，有10例(21.3%)因吸入性肺炎死亡。

圖1 129例被研究人群死亡原因構(gòu)成圖

2.2 知情同意簽署及實(shí)際CPR應(yīng)用情況等 病情知情及決策CPR、臨終前實(shí)際接受醫(yī)療救治的情況見(jiàn)表2。CPR簽署人中，84.5%為患者子女，不同意和由同意轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌庹吖舱?9% ?；颊吲R終前接受簡(jiǎn)易呼吸器比例達(dá)25.6%，有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用比例為35.7%，血管活性藥物及呼吸興奮劑的使用率分別達(dá)到90.7%和64.3%。

2.3 醫(yī)療及維持生命方式的應(yīng)用情況 在生命末期階段應(yīng)用廣譜抗生素、穿刺及維持生命方式的情況見(jiàn)表3，接受針對(duì)腫瘤治愈性醫(yī)療手段如手術(shù)、化療分別有7例(5.4%)和4例(3.1%)。

表1 129例被研究人群的臨床特征

表2 129例被研究人群知情同意簽署及實(shí)際CPR應(yīng)用情況

3 討論

老年醫(yī)學(xué)科同期出院8 912人次，老年死亡人數(shù)占1.4%，離世患者多為高齡，80歲以上為主。從整體死亡人群特征來(lái)看，共病指數(shù)偏高、多重用藥比例及中重度失能患者比例高，主管科室主要以老年內(nèi)科為主，因此老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)在開(kāi)展安寧緩和醫(yī)療工作過(guò)程中，需要注重共病的處理原則、篩查及避免不合理用藥。中重度失能患者比例高達(dá)87.8%，提示照護(hù)負(fù)擔(dān)重，對(duì)照護(hù)家屬及護(hù)工的指導(dǎo)及支持尤為重要。本研究提示死亡原因前三位為惡性實(shí)體腫瘤(37.2%)、感染性疾病(36.4%)、心臟疾病(11.6%)，占總體的85.2%，與來(lái)自北京另一家三甲醫(yī)院的數(shù)據(jù)類似[1]；由此可見(jiàn)，除了惡性實(shí)體腫瘤外，感染性疾病是危及老年人生命的另外一項(xiàng)重要原因。本研究提示，感染性疾病中，21.3%為吸入性肺炎，由于老年患者是吞咽障礙的高發(fā)人群，因此吸入性肺炎發(fā)生率較高，盡管有75.2%的患者保留胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但置入胃管仍不能有效預(yù)防誤吸的發(fā)生，積極評(píng)估老年人的吞咽功能、采取有效的預(yù)防措施是今后工作重點(diǎn)之一，但目前尚缺乏針對(duì)老年肺炎的綜合有效的管理證據(jù)，包括生命末期照護(hù)[2]。此外，特別需要引起注意的是，有5例患者院外跌倒引起骨折或顱內(nèi)出血住院，最終死亡，跌倒是不良預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，因此對(duì)老年人進(jìn)行跌倒評(píng)估，同時(shí)對(duì)老年人及照護(hù)者進(jìn)行跌倒預(yù)防的宣教十分必要，以盡量避免不良結(jié)局。

表3 129例被研究人群醫(yī)療及維持生命方式的應(yīng)用情況

在醫(yī)療資源使用方面，超過(guò)一半以上患者住院時(shí)間長(zhǎng)于當(dāng)年科室平均住院日，本研究中位住院時(shí)間為18 d，短于中國(guó)大陸另外兩家醫(yī)院緩和醫(yī)療中心的中位住院時(shí)間(分別為20 d及26 d)[3]；62.8%的患者在生命最后一年多次住院，提示生命末期醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，因此在生命末期階段應(yīng)避免不必要的醫(yī)療手段，以減輕癥狀、提高生活質(zhì)量為目標(biāo)，開(kāi)展和推進(jìn)居家及基層醫(yī)院的安寧緩和醫(yī)療有可能減輕家庭及國(guó)家的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

本研究中，是否行有創(chuàng)搶救措施知情同意簽署人以子女為主，與患者普遍高齡及我國(guó)文化現(xiàn)狀有關(guān)，在大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)護(hù)交代老年人病情和簽署醫(yī)療決定的對(duì)象多為患者的子女，尤其是惡性腫瘤患者，家屬希望隱瞞病情的情況并不少見(jiàn)，本研究中無(wú)一例患者自行簽署醫(yī)療決定，來(lái)自于韓國(guó)的一項(xiàng)關(guān)于老年肺炎患者與選擇不做心肺復(fù)蘇(DNR)的研究[2]亦提示，DNR的簽署人均為代理人而非患者本人。已有研究[4]提示，與65歲以下老年人相比，75歲以上的老年人更傾向于選擇不做心肺復(fù)蘇。工作中，在與家屬充分溝通達(dá)成一致的前提下，認(rèn)知功能、表達(dá)能力沒(méi)有嚴(yán)重問(wèn)題而且愿意知情和做醫(yī)療決定的老年人，應(yīng)該和老年人面對(duì)面探討這方面的問(wèn)題。本研究結(jié)果提示，選擇DNR比例為90%，在實(shí)際臨終醫(yī)療過(guò)程中，給予的氣管插管比例(14%)、胸外按壓比例(12.4%)與簽署的意愿基本相符合，但簡(jiǎn)易呼吸器的使用(25.6%)、呼吸機(jī)的使用(35.7%)、血管活性藥物(90.7%)及呼吸興奮劑(64.3%)的使用率均較高，可能與醫(yī)護(hù)對(duì)于危重患者的常規(guī)診療方式的認(rèn)知有關(guān)，死亡前搶救是默認(rèn)的醫(yī)療措施。有學(xué)者建議心肺復(fù)蘇應(yīng)該有選擇的應(yīng)用[5]，是否進(jìn)行心肺復(fù)蘇應(yīng)取決于多種因素，如預(yù)后、整體健康狀況、功能狀態(tài)、患者及家屬的意愿[6]，因此在不可治愈疾病及疾病終末期，是否應(yīng)用以上醫(yī)療操作值得探討，在充分病情告知、尊重患者生前預(yù)囑、與家屬達(dá)成一致意見(jiàn)后可不予應(yīng)用，以減少無(wú)效醫(yī)療及過(guò)度醫(yī)療；同時(shí)在醫(yī)學(xué)生及醫(yī)護(hù)群體中進(jìn)行安寧緩和醫(yī)療理念的教育是十分必要的；提供緩和醫(yī)療服務(wù)有助于提高DNR的接受度[7]；此外，簽署DNR時(shí)所使用的名稱亦有影響，使用“自然死亡”比“不做心肺復(fù)蘇”更容易使患者及家屬接受DNR[8]。

本研究提示阿片類及非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用率為13.9%，但病歷中缺乏疼痛的專業(yè)評(píng)估記錄，疼痛是終末期患者的主要癥狀之一，即使應(yīng)用阿片類藥物，仍有三分之一患者仍然存在疼痛[9]，因此推測(cè)本研究所納入病例的疼痛管理并不充分。對(duì)于終末期患者，一方面需要減少無(wú)效醫(yī)療及過(guò)度醫(yī)療，另一方面也要避免治療不足，在癥狀評(píng)估及癥狀管理方面應(yīng)予以規(guī)范化，以減少終末期患者的不適癥狀，盡可能提高生活質(zhì)量。

本研究中，極少數(shù)患者在最后一次住院期間接受了手術(shù)及化療，但結(jié)局不良，老年患者在進(jìn)行針對(duì)腫瘤的治愈性手段使用前，充分評(píng)估患者的意愿、預(yù)期生存期、獲益和風(fēng)險(xiǎn)十分必要。本研究中廣譜抗生素、白蛋白、輸血、胃管、靜脈營(yíng)養(yǎng)的使用率較高，來(lái)自韓國(guó)的一項(xiàng)研究[10]提示88.3%的腫瘤患者愿意選擇撤除無(wú)效的維生手段，與中國(guó)文化相近的新加坡地區(qū)的研究[11]提示，對(duì)于生命末期維生手段的選擇態(tài)度，患者本人和家庭代理人之間存在著差異，代理人的選擇并不能代表患者本人的真正意愿，因此推行生前預(yù)囑，提前探討維生手段的選擇有利于減少無(wú)效醫(yī)療。

總之，本研究分析了老年醫(yī)學(xué)科患者死亡原因構(gòu)成、生命末期患者的臨床特點(diǎn)、有創(chuàng)搶救措施使用的意愿以及臨終前的醫(yī)療照護(hù)狀況，為開(kāi)展安寧緩和醫(yī)療工作提供依據(jù)，同時(shí)本研究也存在一定的局限性：第一，為回顧性研究，觀察項(xiàng)目限于病例記錄的內(nèi)容，并不能反映終末期患者的全部狀況；第二，病例例數(shù)有限，為單中心研究。目前國(guó)內(nèi)老年人生命末期醫(yī)療照護(hù)的相關(guān)研究較少，而隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)程，老年科醫(yī)護(hù)必然面對(duì)大量處于生命終末期的患者，如何提高死亡質(zhì)量，如何幫助老年患者做到善終，是我們面對(duì)的重大問(wèn)題之一，老年科醫(yī)護(hù)有責(zé)任和義務(wù)了解目前存在的問(wèn)題，進(jìn)一步明確未來(lái)安寧緩和醫(yī)療的工作重點(diǎn)。