沈干，戴朦

(安徽省保健醫(yī)學(xué)會(huì),合肥 230001)

老年人流感發(fā)病率很高。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)了用于對(duì)抗該疾病的抗病毒藥物，其中疫苗接種是預(yù)防感染的最佳選擇。過(guò)去，由于公眾對(duì)流感疫苗認(rèn)識(shí)不足，我國(guó)疫苗接種率普遍較低，導(dǎo)致流感成為引起老年人死亡的重要原因。近年來(lái)老年綜合評(píng)估成為老年醫(yī)學(xué)中極為重要的基本概念，它通過(guò)對(duì)多器官功能的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)潛在的臨床問題，指導(dǎo)臨床制定合理可行的干預(yù)措施及時(shí)進(jìn)行預(yù)防。因此，應(yīng)用老年綜合評(píng)估的方法可以識(shí)別潛在流感病毒感染患者，建議高危老年人群每年規(guī)律接種流感疫苗，減輕流感帶來(lái)的各種危害。

1 流感病毒

急性呼吸道感染是人類常見疾病，其致病因子有流感病毒、鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、腸病毒、呼吸道合胞病毒等，流感病毒是引起急性呼吸道感染最嚴(yán)重的病毒之一[1]。在過(guò)去的一百年里，共有四次流感大爆發(fā):1918—1919年的西班牙流感(H1N1)，1957—1958年的亞洲流感(H2N2)，1968—1969年的香港流感(H3N2)和2009年的豬流感(H1N1)。西班牙流感是有史以來(lái)最嚴(yán)重的流感，席卷了全球，感染了約三分之一的世界人口，奪走了五千萬(wàn)至一億條生命，比第一次世界大戰(zhàn)戰(zhàn)亡人數(shù)還多。流感病毒根據(jù)其病毒核蛋白和基質(zhì)蛋白被分為甲、乙、丙、丁四型，它們都屬于正粘病毒科。甲型流感病毒和乙型流感病毒是造成人類季節(jié)性流行和大流行前暴發(fā)的原因。從微生物學(xué)角度來(lái)看，甲型和乙型流感病毒在宿主和流行病學(xué)方面存在顯著差異。除人類外，甲型流感病毒還具有其他動(dòng)物宿主，并且表現(xiàn)出較高的抗原變異性，主要涉及其表面糖蛋白：血凝素(HA)和神經(jīng)氨酸酶(NA)。流感病毒與許多RNA聚合酶保真度較低的RNA病毒一樣，具有比DNA基因組的生物更高的突變率[2]?？乖D(zhuǎn)換和抗原漂移是造成流感病毒主要和次要變異的兩個(gè)眾所周知的機(jī)制；抗原漂移是病毒基因小幅度突變，通常是點(diǎn)突變，造成HA和NA氨基酸的變異，不產(chǎn)生新的亞型，屬于量變，抗原漂移決定了年度季節(jié)性流感的流行；抗原轉(zhuǎn)換是病毒基因的大范圍突變或基因重排，導(dǎo)致HA和NA氨基酸的大幅度變異，形成新的亞型，屬質(zhì)變，它是出現(xiàn)具有大流行潛力的新型甲型流感病毒株的主要原因[3-4]。而人類是流行病學(xué)相關(guān)的唯一宿主的B型流感病毒則不會(huì)發(fā)生抗原轉(zhuǎn)換，但它們可以發(fā)生抗原漂移。

2 流感帶來(lái)的危害

流感是呼吸道的急性病毒性疾病，很容易在人群中傳播，在發(fā)病率，死亡率和相關(guān)成本方面構(gòu)成重大的公共衛(wèi)生危害[5-6]。流感病毒潛伏期較短，根據(jù)病毒和個(gè)體宿主的特征，表現(xiàn)形式從無(wú)癥狀到零星感染再到在大流行中出現(xiàn)新的毒株時(shí)引起全世界范圍內(nèi)的傳播暴發(fā)不等；據(jù)估計(jì)，全球每年有300萬(wàn)～500萬(wàn)人發(fā)病和25萬(wàn)～50萬(wàn)人死亡。流感病毒感染風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重的特定群體包括孕婦，小于5歲的兒童，大于65歲的老年人和有潛在的非傳染性疾病如心臟病、哮喘和糖尿病的個(gè)體。流感發(fā)病率在幼兒中最高，在年輕和中年成人中較低，在老年人中再次上升。大多數(shù)感染流感的人在2周內(nèi)恢復(fù)，但有些人會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性并發(fā)癥，如肺炎、心腦疾病、多器官衰竭和敗血癥等。幼兒、老年人、孕婦和患有慢性病的人更容易出現(xiàn)與流感相關(guān)的并發(fā)癥，從而增加住院率和死亡率。此外，流感可以加重已有的慢性健康問題，例如在流感疾病期間，可觀察到哮喘發(fā)作，慢性阻塞性肺病急性加重，心肌梗死和中風(fēng)的發(fā)生[7]。然而，即使是健康人也可以感染流感，并在任何年齡段都會(huì)遭受嚴(yán)重的后果。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心對(duì)流感經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的估計(jì)很高，其直接醫(yī)療費(fèi)用為104億美元，因疾病和死亡導(dǎo)致的收入損失為163億美元，總計(jì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為871億美元[8]。我國(guó)一項(xiàng)關(guān)于流感相關(guān)超額死亡研究顯示，由流感造成的呼吸系統(tǒng)疾病的超額死亡率為12.4/10萬(wàn)，由流感造成的循環(huán)系統(tǒng)疾病的超額死亡率為8.8/10萬(wàn)，其中86%發(fā)生在65歲及以上的人群中[9]。

3 應(yīng)用老年綜合評(píng)估方法識(shí)別流感易感人群

國(guó)家把人民的健康管理放在優(yōu)先發(fā)展的重要戰(zhàn)略位置，老年人這一特殊人群的健康管理問題日益突出。人口老齡化已成為我國(guó)一個(gè)極為嚴(yán)峻的社會(huì)問題，嚴(yán)重影響我國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等方面的發(fā)展。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人身體抵抗力下降，生理功能開始退化，老年癡呆、心腦血管疾病、流感和肺炎、風(fēng)濕病等常見疾病在老年群體中越來(lái)越嚴(yán)重。這些疾病主要是慢性病，不僅病程長(zhǎng)，而且治愈率低，常伴有功能方面的問題。除了慢性病、老年綜合征、功能損害、多種用藥等問題，抑郁、癡呆等心理問題以及獨(dú)居、無(wú)社會(huì)支持、受虐等社會(huì)問題也日漸突出，以上三種問題共同影響老年人的健康狀況，亦增加了診療難度，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估主要針對(duì)老年人某些特定的健康問題本身，不能反映功能、狀態(tài)、社會(huì)及心理問題，滿足不了老年人評(píng)估的需要，因此，一套更全面的評(píng)估方法即老年綜合評(píng)估應(yīng)運(yùn)而生。

老年綜合評(píng)估(CGA)是指應(yīng)用多學(xué)科的方法對(duì)老年人一般醫(yī)學(xué)、軀體功能、精神心理、社會(huì)支持、環(huán)境狀況、生活質(zhì)量、常見老年病綜合征和常見老年照護(hù)問題等多個(gè)層面進(jìn)行綜合評(píng)估，在確定其醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理目標(biāo)的基礎(chǔ)上，提供針對(duì)性的干預(yù)措施，制定維護(hù)老年人健康和功能為目的的防治計(jì)劃，最大程度地提高老年人的生活質(zhì)量[10]。瑞典的一項(xiàng)門診CGA對(duì)老年人身體虛弱狀況影響的調(diào)查，其結(jié)果顯示CGA可延緩衰弱的進(jìn)展，有助于多病老年人體質(zhì)虛弱的改善[11]。韓國(guó)一項(xiàng)納入475例腫瘤患者的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)接受CGA的腫瘤患者，優(yōu)化術(shù)前用藥明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和患者的死亡率[12]。此外，通過(guò)CGA對(duì)老年人群進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，可明顯改善冠心病、慢阻肺患者的病情和預(yù)后，以及提高老年人群因跌倒、心理問題等造成的低下的生活質(zhì)量[13-16]。

由于老年人群的獨(dú)特性，他們呼吸、心血管、消化、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能明顯退化，同時(shí)多病共存、免疫力下降、營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱、失能等多種因素，造成老年人成為流感病毒感染的高危人群。感染流感病毒又可以加重已有的慢性疾病如心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉功能障礙、肝腎功能不全、代謝性疾病等，它們相互作用，形成惡性循環(huán)。通過(guò)多年來(lái)CGA在臨床上有效應(yīng)用，證實(shí)其具有提高疾病診斷的準(zhǔn)確率、降低疾病住院率和死亡率、改善日常生活活動(dòng)和認(rèn)知功能、提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)療需求和費(fèi)用等作用。因此，通過(guò)CGA方法識(shí)別潛在流感易感人群，對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)，可以減少流感發(fā)病率、其他繼發(fā)性疾病及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、降低經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)、提升高齡老人的健康水平及生活質(zhì)量。

4 推薦流感易感人群接種流感疫苗

由于流感病毒的變異率高，它們通常能夠逃避先前接種疫苗或感染引起的免疫應(yīng)答，導(dǎo)致需要持續(xù)監(jiān)測(cè)分離的菌株以確保當(dāng)前疫苗與循環(huán)病毒匹配。這種對(duì)疫苗組成不斷調(diào)整的需求亦是適應(yīng)流感病毒抗原漂移和抗原轉(zhuǎn)換的結(jié)果[17-18]。因此，季節(jié)性流感疫苗生產(chǎn)必須具有足夠的靈活性，以應(yīng)對(duì)流行毒株的突變，減低流感發(fā)病率和死亡率。建議接種流感疫苗的目標(biāo)人群包括孕婦、幼兒、老年人、患有特定慢性非傳染性疾病的個(gè)人以及衛(wèi)生保健工作者。歐盟理事會(huì)曾建議各成員國(guó)在2014—2015年流感季節(jié)之前，實(shí)現(xiàn)老年人和其他高危人群流感疫苗接種率達(dá)到75%，并提高衛(wèi)生保健工作者的疫苗接種覆蓋率。有了明確疫苗接種建議，各國(guó)有望實(shí)現(xiàn)建議的75%疫苗接種覆蓋率目標(biāo)。然而在許多國(guó)家，接種流感疫苗覆蓋率仍然低于推薦的水平。在歐洲，建議大約36%的人口或大約1.8億人接種流感疫苗，然而，估計(jì)每年只有大約8 000萬(wàn)人(建議接種疫苗的人口的44%)接受疫苗接種[19]。在美國(guó)，2011—2012年所有年齡組流感疫苗接種覆蓋率合計(jì)為41.8%，而我國(guó)60歲以上老年人群接種率僅為7.4%[20]。

傳統(tǒng)認(rèn)為流感疫苗的低效力是由于疫苗株與流通株之間的不匹配[21-23]。然而，即使疫苗與流通的毒株匹配良好，疫苗在健康的非老年受試者中可能也不能起到完全的保護(hù)作用。即使是那些不能迅速進(jìn)化以逃避免疫的病原體，疫苗也很少能在所有人體內(nèi)提供完全的預(yù)防感染的保護(hù)，這可能是由于疫苗免疫原性和個(gè)體反應(yīng)性的差異造成的[24]。因此，對(duì)流感疫苗安全性和有效性的擔(dān)憂是疫苗接種的一大障礙。而大量研究肯定季節(jié)性流感疫苗的安全性和耐受性，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和疫苗制造商亦在密切監(jiān)測(cè)其反應(yīng)性和不良事件。目前獲得許可的流感疫苗是安全有效的，可顯著降低年發(fā)病率和死亡率[25]。研究表明，接種流感疫苗可減輕疾病嚴(yán)重程度，同時(shí)接種疫苗的患者其癥狀較輕，住院時(shí)間較短，死亡率較低[26-28]。美國(guó)的一項(xiàng)研究比較了接種疫苗和未接種疫苗的實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)的流感患者，發(fā)現(xiàn)接種疫苗患者其住院率低率、住院時(shí)間短、死亡率低[24]。西班牙的一項(xiàng)對(duì)醫(yī)院收治流感確診患者的病例對(duì)照研究表明，流感接種疫苗可降低進(jìn)入ICU或死亡的風(fēng)險(xiǎn)[27]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，65歲及以上老年人接種流感疫苗較未接種人群，流感發(fā)病率下降58.3%，同時(shí)亦能使心血管方面疾病發(fā)病率下降55%[29]，使心臟病、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病住院風(fēng)險(xiǎn)分別降低19%、23%和29%，并使總體死亡率降低約50%[30]。因此，接種疫苗是對(duì)抗流感的關(guān)鍵舉措，提高對(duì)疫苗接種價(jià)值的認(rèn)識(shí)，在預(yù)防臨床疾病方面具有重要意義。

5 我國(guó)老年人流感疫苗接種建議

《老年人流感和肺炎疫苗接種中國(guó)專家建議》[31]指出：建議60歲及以上的老年人每年流感流行季節(jié)前接種一劑TIV，每次接種1劑，每劑0.5 mL。對(duì)于患有慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性心腦血管疾病、代謝性疾病、免疫功能低下等慢性基礎(chǔ)疾病的老年人以及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)的工作人員應(yīng)優(yōu)先接種。對(duì)疫苗相關(guān)成分過(guò)敏者為接種禁忌。其常見不良反應(yīng)主要有接種部位紅腫痛、硬結(jié)、瘀斑等局部反應(yīng)以及寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、肌痛等全身反應(yīng)，上述反應(yīng)一般1～2 d會(huì)自然消失，無(wú)需治療。如出現(xiàn)一些罕見的不良反應(yīng)如重度發(fā)熱、過(guò)敏性紫癜，可給予藥物對(duì)癥處理及抗過(guò)敏治療。

6 結(jié)語(yǔ)

流感給公共衛(wèi)生系統(tǒng)造成了重大的危害，而作為老齡化社會(huì)大國(guó)中最為脆弱的群體，老年人流感問題不得不引起我們的重視。近年來(lái)，CAG的發(fā)展體現(xiàn)了高齡老人健康管理工作的全面性、系統(tǒng)性、科學(xué)性和準(zhǔn)確性，全方位地發(fā)現(xiàn)老年人群潛在的多種問題，以進(jìn)行早期干預(yù)，從根本上提高老年人的生活質(zhì)量。隨著發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家尋求最大限度地利用其衛(wèi)生保健資源和管理日益增長(zhǎng)的老齡化人口，應(yīng)用CAG識(shí)別潛在流感感染風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，并建議其每年接種流感疫苗，可以成為減輕非傳染性疾病危害和簡(jiǎn)化衛(wèi)生保健系統(tǒng)的一種實(shí)際方法。關(guān)心關(guān)愛老年群體，需要政府和全社會(huì)的共同努力，需要我們不斷創(chuàng)新實(shí)踐方法，開拓新途徑。