王海旭，劉獻志，楊 波,吳力新，田 毅，孫同文，萬有棟，宋來君

1)鄭州大學第一附屬醫(yī)院綜合ICU 鄭州 450052 2)鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經外科 鄭州 450052 3)青島大學附屬醫(yī)院EICU 山東青島 266071

膠質母細胞瘤(glioblastoma, GBM)是惡性程度及病死率最高的腦膠質瘤[1]。GBM患者的總體生存期(overall survival, OS)隨腫瘤切除率的提高而增加。然而，對于侵犯腦室系統(tǒng)的腫瘤，為了追求更高的腫瘤切除率，可能導致腦室系統(tǒng)的開放。腦室開放可能提高交通性腦積水與腦室系統(tǒng)腫瘤播散的發(fā)生率，而兩者與患者生活質量和OS的下降直接相關。目前有關GBM切除術中腦室開放對OS等影響的研究資料較為匱乏[2-3]。作者篩選了預測腦室開放的相關因素，評估初次GBM切除患者的OS影響因素，以及腦室開放對GBM手術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、輔助治療延遲的影響，為GBM患者選擇更科學合理的手術治療方式提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象搜索鄭州大學第一附屬醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，收集2010年1月至2017年3月期間符合入選標準的患者共519例。入選標準：①病理確診為GBM。②原發(fā)且首發(fā)。③臨床資料、影像學資料及隨訪資料完整。 排除標準：①二次手術。②僅開顱活檢。③在其他機構接受手術治療。④資料不全。所有入選病例均征得患者知情同意。

1.2研究方法

1.2.1 隨訪 以患者首次GBM手術時間為觀察起點，通過查閱病歷、門診隨訪、電話隨訪等方法，獲得患者生存情況及術后信息。

1.2.2 觀察終點 隨訪截止時間為2017年8月。第一觀察終點：死亡；第二觀察終點：發(fā)生術后腦脊液漏或腦積水，術后出現神經功能障礙。

1.2.3 評定標準 腦室開放：為提高腫瘤全切率，在正常腦功能不受影響前提下，主刀醫(yī)生決定是否術中開放患者腦室。腦室是否開放可通過病歷的手術記錄確認，或術后影像學確認。完全切除和次全切除：由術前、術后的影像資料對比確認。術前腫瘤體積：通過圖像分析軟件計算得到。腫瘤侵蝕腦室程度：通過術前影像資料確認，分為無侵蝕、輕度侵蝕、廣泛侵蝕3個等級。

1.3統(tǒng)計學處理采用 Excel錄入和整理數據，建立數據庫，采用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學分析。腦室完整組和腦室開放組年齡和腫瘤體積的比較采用Mann-WhitneyU檢驗；兩組間性別、Karnofsky評分、腫瘤侵蝕腦室程度等的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；腦室開放的相關因素分析采用多因素logistic回歸；采用Kaplan-Meier法繪制兩組的生存曲線，并進行l(wèi)og-rank檢驗；應用Cox比例風險回歸模型篩選影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1研究對象一般資料共519例病例納入研究，按是否發(fā)生腦室開放進行分組，腦室開放組212例，腦室完整組307例。兩組患者的基本資料見表1。選取人口學、既往史、臨床和隨訪資料均齊全的392例用于多因素相關和生存分析。在進行Cox回歸分析時從392例中剔除了64例，剔除原因是未接受輔助治療或接受無替莫唑胺的聯(lián)合放化療。

表1 兩組患者基本資料的對比

續(xù)表1

*:精確概率法；#：數據為M(P25～P75)

2.2腦室開放的相關因素分析變量賦值如下。腫瘤侵蝕腦室程度：無侵蝕=0，輕度侵蝕=1，廣泛侵蝕=2，啞變量納入模型，以0為參考；腫瘤體積：“≤32 cm3”=0，“>32 cm3”=1；累及左右腦：左腦=0，右腦=1；切除范圍：次全切=0，全切=1。多因素logistic回歸分析結果顯示，次全切除和與腦室粘連是腦室開放的獨立危險因素(表2)。

表2 腦室開放影響因素的logistic回歸分析結果

2.3腦室開放對患者預后的影響以死亡作為觀察終點進行生存分析，結果顯示，與腦室完整組(中位OS 15.7個月，95%CI=11.1～20.8)比較，腦室開放組OS較短(中位OS 12.1個月，95%CI=10.9～15.5)，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=5.890,P=0.152)，見圖1。

圖1 腦室開放組和腦室完整組的生存曲線

變量賦值見表3。Cox分析結果顯示，年齡≥55歲、Karnofsky評分≥70、腫瘤體積>32 cm3是患者死亡的獨立危險因素(表4)。

表3 變量賦值表

*：表示啞變量，以0為參考

表4 患者預后的多因素Cox分析結果

2.4腦室開放對其他臨床終點的影響

2.4.1 術后神經功能障礙 519例患者中68例(13.1%)在GBM切除術后出現新的術后神經功能障礙或原有神經功能惡化，包括失語、偏癱、輕微局部感覺減退、活動障礙等。與腦室系統(tǒng)完整的患者(36/307，11.7%)相比，腦室開放患者(32/212，15.1%)神經功能缺失發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.249，P=0.264)。

2.4.2 腦積水 變量賦值如下。切除范圍：次全切=0，全切=1；腫瘤侵蝕腦室程度：無侵蝕=0，輕度侵蝕=1，廣泛侵蝕=2，啞變量納入模型，以0為參考；腫瘤體積：“≤32 cm3”=0，“>32 cm3”=1。分析結果見表5。

表5 腦積水影響因素的logistic回歸分析結果

3 討論

目前對GBM的治療以手術治療為主，但因其呈浸潤性生長及血供豐富等特點，手術全切十分困難。腫瘤切除率越高其生存率越高。但GBM切除術中腦室開放對預后的影響尚有爭議。本研究納入519例GBM患者，以確定腦室開放與OS、腦積水、術后神經功能障礙的關系。

該研究中位OS為14.2個月，這與文獻[4-8]報道一致。與預后相關的因素有年齡、Karnofsky評分、術前腫瘤體積[9-10]、手術切除程度。而在GBM切除術中開放腦室系統(tǒng)對GBM患者OS沒有影響。本研究中40.8%(212/519)的患者開放了腦室系統(tǒng)，其他研究中為18.9%[5]。這說明神經外科醫(yī)師對術中是否開放腦室所持觀點不同。John等[5]研究發(fā)現，腦室開放的GBM患者OS降低，但統(tǒng)計數據不夠完整。作者認為腦室開放不應該成為限制神經外科醫(yī)生進行最大限度腫瘤切除的因素。

Marquardt等[6]分析了351例GBM患者，發(fā)現3.4%的患者發(fā)生了交通性腦積水。Montano等[11]用多變量模型分析了120例GBM患者，發(fā)現5.6%的患者出現交通性腦積水。在上述研究中沒有包括任何其他協(xié)變量，例如年齡、開顱手術次數等。只有腦室開放發(fā)生在放療后再次腫瘤切除術中時被確定為危險因素[8,12-13]。有學者[14]提出，由腦室腫瘤細胞擴散引起的腦脊液吸收障礙是腫瘤切除術后腦積水發(fā)生的主要原因，同時放射誘導纖維化降低了蛛網膜顆粒對腦脊液的吸收能力。因此猜測纖維化的蛛網膜顆粒可能無法耐受放療后復發(fā)的腫瘤切除相關蛋白碎片，從而導致交通性腦積水。該研究中的大多數患者在其疾病晚期發(fā)展為腦積水。但是，有部分腦積水患者卻從未接受過放療或第2次開顱手術。因此，腦積水發(fā)展的真正致病機制仍不清楚。John等[5]研究發(fā)現，腦室開放引起的并發(fā)癥發(fā)生率較高，盡管如此，中位住院時間僅增加了1 d。在本研究中，腦室開放并沒有增加術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，表明這個手術步驟是安全的。

總之，腦室開放是安全的，神經外科醫(yī)師為達到腫瘤最大程度的切除，在GBM切除術中可考慮腦室開放。