盛衛(wèi)勇，趙國昌，孫福強，陸凡凡，姚星星，劉鴻昊，晁陽陽，劉 超

鄭州大學第一附屬醫(yī)院心血管外科一病區(qū) 鄭州 450052

主動脈瓣關(guān)閉不全是唯一同時導致左心室容量負荷增加和左心室收縮末期壓力負荷增加的瓣膜性心臟病[1],主動脈瓣置換術(shù)仍是治療指南中的金標準[2]。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，尤其是年輕患者對生活質(zhì)量要求的提高，主動脈瓣成形術(shù)得到了越來越廣泛的重視和應用。主動脈瓣成形術(shù)較置換術(shù)保留了自體瓣膜結(jié)構(gòu)，術(shù)后左心功能恢復較好,手術(shù)致死率低，無需終身抗凝，避免了瓣膜相關(guān)并發(fā)癥的風險，尤其適用年輕患者,目前國際上一些大的心臟中心已有較多的應用并取得了較好的近中期療效。主動脈瓣成形手術(shù)難度較大，技術(shù)要求較高，國內(nèi)報道較少。本文總結(jié)2015年7月至2018年1月鄭州大學第一附屬醫(yī)院心外科施行的26例主動脈瓣成形術(shù)手術(shù)經(jīng)驗，分析其隨訪資料，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料26例患者中，男14例，女12例，年齡3～79(46.7±16.6)歲。臨床表現(xiàn)主要有胸悶、心悸、脈壓增大等癥狀體征，術(shù)前均可聞及主動脈瓣聽診區(qū)舒張期嘆息樣雜音；其中重度主動脈瓣關(guān)閉不全14例，中度12例。主動脈瓣關(guān)閉不全病因有：風濕性心臟病(風心病)19例，先天性心臟病(先心病)4例，感染性心內(nèi)膜炎2例，馬凡氏綜合征1例。風心病19例中單純主動脈瓣關(guān)閉不全9例，合并輕度狹窄5例，合并中度狹窄2例，合并重度狹窄3例；其中合并二尖瓣關(guān)閉不全6例，二尖瓣狹窄7例，三尖瓣關(guān)閉不全8例，左房血栓2例，房顫1例，冠心病1例。先心病4例中2例合并室間隔缺損，2例為二瓣化畸形。感染性心內(nèi)膜炎2例均為瓣葉穿孔并贅生物，合并二尖瓣關(guān)閉不全并贅生物1例，三尖瓣關(guān)閉不全1例。馬凡氏綜合征合并Debakey Ⅱ 型主動脈夾層1例為主動脈瓣重度關(guān)閉不全。

1.2手術(shù)方法26例患者均全麻氣管內(nèi)插管，胸骨正中鋸開，25例經(jīng)升主動脈插管建立體外循環(huán)，余1例(馬凡氏綜合征合并主動脈夾層)經(jīng)右腋動脈插管建立體外循環(huán)，心肌保護采用含血心肌停搏液(4 ℃)經(jīng)左右冠脈開口順行性灌注，心表面置冰泥。體外循環(huán)淺中低溫25例，深低溫停循環(huán)1例。麻醉后均經(jīng)食管超聲(TEE)觀察主動脈瓣關(guān)閉不全情況。術(shù)中經(jīng)升主動脈切口暴露觀察瓣葉情況，選擇合適的主動脈瓣成形方法。具體主動脈瓣瓣葉情況及手術(shù)方式見表1。同期行二尖瓣置換術(shù)5例，二尖瓣成形術(shù)6例，室缺修補術(shù)2例，升主動脈成形術(shù)1例，三尖瓣置換術(shù)1例，三尖瓣成形術(shù)8例，冠狀動脈旁路移植術(shù)1例，左房血栓清除術(shù)4例，射頻消融術(shù)1例。 主動脈阻斷時間41～76 min，體外循環(huán)時間52～108 min。術(shù)中反復注水試驗明確瓣葉對合效果，復跳后通過TEE評估主動脈瓣啟閉情況。術(shù)后根據(jù)注水試驗及TEE評估主動脈瓣成形效果。

表1 主動脈瓣成形手術(shù)方式

1.3結(jié)果26例患者中1例為3歲兒童，余25例均為成人。25例成人患者中1例圍術(shù)期并發(fā)肺部感染在院死亡；1例圍術(shù)期并發(fā)呼吸衰竭，經(jīng)相應處理后痊愈出院。術(shù)后隨訪6個月～3 a，成人患者中1例于術(shù)后9個月因感染性心內(nèi)膜炎行瓣膜置換；余23例中，21例主動脈瓣無反流，2例為輕度反流(此2例患者術(shù)前系主動脈瓣重度關(guān)閉不全)。術(shù)后心功能改善情況見表2。3歲患兒系膜周部大室缺引起無冠瓣脫垂，行瓣葉脫垂部分折疊術(shù)。術(shù)后隨訪主動脈瓣無反流，左心室舒張末期內(nèi)徑、左房徑較術(shù)前明顯減小。

表2 成人患者術(shù)前、術(shù)后6個月心臟指標對比(n=25)

LA：左房徑；LVEDd:左室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左室射血分數(shù);1 mmHg=0.133 kPa

2 討論

美國心臟學會(AHA)[3]指出，主動脈瓣成形術(shù)適用于大部分主動脈瓣關(guān)閉不全的患者，而能否施行主動脈瓣成形術(shù)取決于主動脈瓣關(guān)閉不全的病因。Carpentier[4]總結(jié)認為80%的先天性主動脈瓣畸形及瓣葉質(zhì)量尚好的風濕性瓣葉改變、感染性病變致部分穿孔的瓣葉以及瓣環(huán)擴張所致的主動脈瓣關(guān)閉不全，可行主動脈瓣成形術(shù)。

風濕性疾病是引起主動脈瓣關(guān)閉不全最常見的病因，多由于瓣葉鈣化增厚、交界粘連融合、瓣葉脫垂而引起瓣葉對合不良及活動度降低[5]。目前國內(nèi)外對風濕性主動脈瓣關(guān)閉不全行瓣膜成形術(shù)的報道及遠期隨訪較少。Carr等[6]對761例成人風濕性主動脈瓣關(guān)閉不全實施成形術(shù)，認為對于瓣葉輕度鈣化增厚者，可自左室流出道開始剝離增厚瓣葉至主動脈瓣尖緣；可將交界粘連融合處切開以改善瓣葉對合，必要時縫合加固交界區(qū)域以改善瓣葉關(guān)閉功能；對于冗長脫垂的瓣葉組織，可將脫垂瓣葉折疊懸吊以恢復瓣葉對合。對瓣葉鈣化增厚明顯且閉合情況下各瓣葉對合緣小于3 mm者，主張行瓣膜置換術(shù)[7]。Tourmousoglou等[8]發(fā)現(xiàn)遠期復發(fā)的風濕性活動和縫合線裂開是造成二次手術(shù)的主要原因，但考慮到瓣膜成形可避免抗凝相關(guān)并發(fā)癥的優(yōu)勢以及目前外科二次手術(shù)的安全性，對適合的主動脈瓣病變?nèi)詰麛喑尚?。張力等[9]報道了34例主動脈瓣成形術(shù)治療風濕性主動脈瓣關(guān)閉不全的經(jīng)驗及7 a隨訪結(jié)果，無再次手術(shù)病例。本組19(73.1 %)例患者病因為風心病，其中4例術(shù)中成形效果差，行瓣膜置換時出現(xiàn)環(huán)徑匹配受限，于術(shù)中使用抗鈣化心包片制作瓣葉進行置換；余15例根據(jù)病變情況行成形術(shù)，1例術(shù)后早期因肺部感染院內(nèi)死亡，1例術(shù)后9個月因感染性心內(nèi)膜炎再次手術(shù)，13例術(shù)后早期隨訪僅1例為輕度關(guān)閉不全，均未發(fā)生反流。

另一導致主動脈瓣關(guān)閉不全的常見原因為先天性主動脈瓣葉發(fā)育畸形，常見的是二瓣化畸形，融合瓣葉的延長造成了瓣葉脫垂，脊部三角形切除并間斷縫合使畸形三葉瓣二瓣化是成形的有效方法[10]。Rao等[11]發(fā)現(xiàn)先天性室間隔缺損易致主動脈瓣葉組織受力不均進而導致瓣葉畸形發(fā)育或脫垂,成形術(shù)中期隨訪效果良好，遠期隨訪顯示大多數(shù)患者最終都需接受人工瓣植入。本組1例3歲兒童，系膜周部大室缺引起無冠瓣脫垂，1例年輕患者系干下型室缺引起右冠瓣脫垂，余2例年輕患者為二瓣化畸形。3例年輕患者均因抗凝藥物對遠期生活質(zhì)量的影響而拒絕行瓣膜置換術(shù)。術(shù)后近期隨訪效果良好，遠期效果仍在觀察中。

心內(nèi)膜炎引起瓣葉穿孔也可導致主動脈瓣關(guān)閉不全，因穿孔處所受壓力較高，處理不當易導致較高的失敗率[12]。在處理方式上，文獻[13]報道自體、同源和異種心包組織修補瓣葉穿孔均可取得較好的中遠期效果。Sch?efers等[14]發(fā)現(xiàn)自體心包片在修補瓣葉穿孔時的生長潛力與竇管交界處血管壁自然生長潛力相當。David[15]應用分子材料細胞外基質(zhì)修補瓣葉穿孔取得了良好的近中期效果。CardioCel心包片[16]是一種不使用戊二醛制造的牛心包補片，在早期實驗模型和臨床研究中效果滿意。本組多選擇自體心包或抗鈣化心包補片。本組1例右冠瓣局限性穿孔較小，使用自體心包補片連續(xù)縫合；1例無冠瓣穿孔較大伴瓣葉彈性差，裁剪抗鈣化心包補片制作單瓣葉進行置換；術(shù)后隨訪均未發(fā)生反流。

主動脈夾層、馬凡氏綜合征主要是由于竇管結(jié)合部或瓣環(huán)擴張導致的主動脈瓣關(guān)閉不全，通常瓣葉質(zhì)量正常[17]。文獻[18]報道馬凡氏綜合征行保留瓣膜的根部重建比Bentall術(shù)遠期療效更佳。本組1例馬凡氏綜合征，患者瓣葉質(zhì)量尚可，術(shù)中予以行David(保留主動脈瓣的根部成形)術(shù)，術(shù)后瓣膜關(guān)閉不全程度由重度改善為輕度。

若術(shù)中成形效果差且瓣膜置換時瓣與環(huán)徑匹配受限，強行置換有損主動脈瓣架結(jié)構(gòu)而不利于術(shù)后左心功能恢復；老年患者若因生物瓣匹配受限而使用機械瓣，還將面臨長期服藥負擔和出血血栓事件風險。對于此類特殊情況，Ozaki等[19]提出新型自體心包主動脈瓣成形術(shù)(aortic valve neo-cuspidizationg,AVneo)，并在一項404例臨床研究中取得了滿意的近中期效果。韓杰等[20]應用AVneo的單中心研究隨訪也取得良好的近中期效果。本組4例術(shù)中采用抗鈣化牛心包補片[國食藥監(jiān)械(準)字2007第3460542號]，經(jīng)AVneo手術(shù)塞規(guī)制作瓣葉進行瓣葉置換。該種牛心包片是生物瓣制作材料，經(jīng)羥基鉻處理后具有抗鈣化效果[21]。此4例術(shù)后近期隨訪無反流。除外老年患者生物瓣置換出現(xiàn)環(huán)徑匹配受限的情況，兒童和育齡期婦女自身瓣葉成形效果欠佳時，也可考慮應用抗鈣化牛心包片制作瓣葉進行置換。

在主動脈瓣成形術(shù)完成術(shù)中操作后需行注水試驗，輕輕牽拉瓣膜邊緣觀察緣對緣情況；復跳后觀察左室是否充脹。但這些對于主動脈瓣的功能評估均不確切。經(jīng)TEE評估瓣膜成形效果已逐步成為金標準[22]。本組26例患者術(shù)中復跳后均經(jīng)TEE檢查證實效果良好，無需重新手術(shù)。

目前尚無主動脈瓣成形術(shù)與主動脈瓣置換術(shù)直接的臨床對比。文獻報道[23-24]主動脈瓣關(guān)閉不全行主動脈瓣成形術(shù)與生物瓣膜置換術(shù)后10 a療效數(shù)據(jù)相當，但目前尚無二者超過10 a耐久性比較的研究[25]。主動脈瓣機械瓣置換術(shù)后10 a免于瓣膜抗凝相關(guān)并發(fā)癥概率僅為46.8%，心內(nèi)膜炎年發(fā)生率為5.2%，年血栓栓塞率為3%，年出血事件率5%[26]。本組在院死亡率3.8%(1/26)，心內(nèi)膜炎發(fā)生率3.8%(1/26)，無嚴重復發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全、血栓栓塞、腦出血事件發(fā)生，因樣本量較小，隨訪時間短，遠期效果有待進一步大樣本統(tǒng)計分析。

主動脈瓣成形術(shù)是主動脈瓣疾病治療方法的重要部分，是一種發(fā)展中的技術(shù)，在適合的患者中，嚴格掌握適應證，其近中期效果令人滿意，遠期效果有待進一步觀察總結(jié)。