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        應(yīng)用自動(dòng)消融標(biāo)注軟件分析環(huán)肺靜脈消融損傷指標(biāo)的差異

        2019-04-03 06:25:38黃波王禹川李康賀鵬康陳爾冬夏馭龍蔣捷盛琴慧周菁丁燕生
        中國介入心臟病學(xué)雜志 2019年3期
        關(guān)鍵詞:肺靜脈心房房顫

        黃波 王禹川 李康 賀鵬康 陳爾冬 夏馭龍 蔣捷 盛琴慧 周菁 丁燕生

        射頻消融在心房顫動(dòng)(房顫)治療中扮演著重要角色。在眾多射頻消融策略中,通過環(huán)肺靜脈消融、隔離肺靜脈電位是確保消融手術(shù)成功的關(guān)鍵因素[1]。然而現(xiàn)有研究表明,環(huán)肺靜脈消融的長期肺靜脈電隔離率并不令人滿意并成為房顫復(fù)發(fā)的重要因素之一[2-3]。除肺靜脈電位易損傷靜脈、隱匿性傳導(dǎo)等原因外,主觀的消融損傷標(biāo)注方法或許是造成這一結(jié)果的重要因素[4]。VisiTag模塊是CARTO 3三維標(biāo)測系統(tǒng)(美國強(qiáng)生)中自動(dòng)標(biāo)測消融損傷的應(yīng)用軟件,已在臨床工作中投入使用。通過應(yīng)用VisiTag模塊及設(shè)定VisiTag模塊內(nèi)參數(shù),當(dāng)消融損傷滿足預(yù)先設(shè)置的消融損傷標(biāo)注條件時(shí),CARTO 3三維標(biāo)測系統(tǒng)可以自動(dòng)對(duì)消融損傷點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)注,從而避免人為進(jìn)行損傷標(biāo)注的隨意性。因此,VisiTag模塊也為了解各部位消融損傷差異、探究肺靜脈電位恢復(fù)的可能原因提供了一種方式。本研究旨在應(yīng)用VisiTag模塊對(duì)實(shí)現(xiàn)肺靜脈電位即刻隔離的環(huán)肺靜脈消融損傷指標(biāo)進(jìn)行分析,以期了解肺靜脈電位恢復(fù)的可能原因。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象

        入選2017年1月至2018年1月在北京大學(xué)第一醫(yī)院接受初次射頻消融治療,并由同一位術(shù)者完成的房顫患者。所有患者術(shù)前48 h內(nèi)均經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖或心房CT造影證實(shí)左心房及左心耳內(nèi)無血栓存在,并排除嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能異常、貧血、嚴(yán)重肺疾病、急性心肌梗死、嚴(yán)重心功能不全[紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)]情況的患者?;颊呔炇鹬橥鈺?。

        1.2 研究方法

        1.2.1消融前準(zhǔn)備 所有患者在局部麻醉下完成雙側(cè)股靜脈穿刺并置入鞘管。經(jīng)左股靜脈鞘管送入可調(diào)彎十極電極至冠狀靜脈竇,經(jīng)右股靜脈送入Swartz L1型和Swartz R0型長鞘。X線透視下行房間隔穿刺兩次,將長鞘送至左心房。房間隔穿刺后立即根據(jù)體重靜脈推注普通肝素100 U/kg,后續(xù)根據(jù)活化凝血時(shí)間檢測結(jié)果追加肝素,使活化凝血時(shí)間維持在250~350 s。通過Swartz L1型鞘管行雙側(cè)肺靜脈及左心房造影并送入射頻消融導(dǎo)管進(jìn)行標(biāo)測與消融。經(jīng)Swartz R0型鞘管送入多電極標(biāo)測導(dǎo)管Lasso或PentaRay,在CARTO 3三維標(biāo)測系統(tǒng)輔助下進(jìn)行左心房三維電解剖標(biāo)測、識(shí)別及記錄肺靜脈電位。

        1.2.2環(huán)肺靜脈電隔離術(shù) 因所有患者初次接受房顫射頻消融治療,消融策略僅為圍繞雙側(cè)肺靜脈連續(xù)消融實(shí)現(xiàn)環(huán)肺靜脈電隔離。該過程由同一術(shù)者應(yīng)用8.5 F SmartTouch冷鹽水灌注壓力感知消融導(dǎo)管完成。消融采用冷鹽水灌注模式,灌注速度為非消融時(shí)2 ml/min,消融時(shí)17 ml/min。溫度上限設(shè)置為43℃,功率設(shè)置為后壁20~30 W,非后壁30~40 W,應(yīng)用VisiTag模塊自動(dòng)標(biāo)注消融損傷點(diǎn)。當(dāng)消融損傷標(biāo)注點(diǎn)出現(xiàn)后,術(shù)者應(yīng)結(jié)合消融部位局部電位振幅、極性變化及消融阻抗下降幅度等情況綜合決定消融時(shí)間,但單點(diǎn)連續(xù)消融時(shí)間不超過60 s。完成連續(xù)的環(huán)肺靜脈消融后,應(yīng)用多電極標(biāo)測導(dǎo)管和起搏方式驗(yàn)證心房-肺靜脈電傳導(dǎo)是否隔離及是否實(shí)現(xiàn)心房-肺靜脈傳導(dǎo)的雙向阻滯。如果未實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo),在多電極標(biāo)測導(dǎo)管指導(dǎo)下對(duì)存在肺靜脈電位部位進(jìn)行補(bǔ)點(diǎn)消融,最終實(shí)現(xiàn)心房-肺靜脈電傳導(dǎo)的雙向阻滯(圖1)。

        1.2.3VisiTag模塊設(shè)置 VisiTag模塊包含下列設(shè)置參數(shù):導(dǎo)管最大移動(dòng)范圍、導(dǎo)管最短穩(wěn)定時(shí)間、一定時(shí)間的導(dǎo)管-組織接觸力(force over time,F(xiàn)OT)、阻抗下降和目標(biāo)溫度。消融時(shí)僅限定導(dǎo)管最大移動(dòng)范圍為3 mm和最短消融時(shí)間為20 s,對(duì)其他參數(shù)不予設(shè)定。術(shù)后在原參數(shù)設(shè)置基礎(chǔ)上對(duì)FOT進(jìn)行設(shè)定,以分析環(huán)肺靜脈消融時(shí)各部位導(dǎo)管穩(wěn)定性特點(diǎn)。因采用冷鹽水灌注模式,不對(duì)目標(biāo)溫度進(jìn)行設(shè)定。

        圖1 應(yīng)用冷鹽水灌注壓力感知消融導(dǎo)管和自動(dòng)損傷標(biāo)注軟件VisiTag模塊完成的雙側(cè)環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)

        1.2.4環(huán)肺靜脈消融損傷差異分析 參照既往研究的分段方法,將圍繞同側(cè)肺靜脈的環(huán)形消融損傷線分為8個(gè)節(jié)段,分別為前上、前中、前下、底部、后下、后中、后上和頂部,雙側(cè)共16段[5]。應(yīng)用VisiTag模塊對(duì)消融損傷進(jìn)行自動(dòng)標(biāo)注并對(duì)消融數(shù)據(jù)進(jìn)行采集,包括消融點(diǎn)平均導(dǎo)管-組織接觸力(contact force, CF)、最小CF、最大CF、初始阻抗值、阻抗下降值、接觸力-時(shí)間積分(force-time integral, FTI)等參數(shù)。將消融點(diǎn)按上述分段分為16組,比較不同節(jié)段消融點(diǎn)平均CF均值和FTI均值,平均CF<10 g和FTI<400 g · s消融點(diǎn)百分比。此后設(shè)置FOT參數(shù)為最小CF 5 g和限定時(shí)間百分比為50%,統(tǒng)計(jì)在此參數(shù)設(shè)置下消失的消融點(diǎn)數(shù)目,計(jì)算各段中消失點(diǎn)占關(guān)閉FOT設(shè)置時(shí)自動(dòng)消融標(biāo)注點(diǎn)的百分比。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以(±s)表示,計(jì)數(shù)資料以百分率表示。同一患者同一節(jié)段內(nèi)的多個(gè)消融點(diǎn)平均CF、FTI取平均值,多組間平均值的比較應(yīng)用單因素重復(fù)測量方差分析,多組間率的比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 患者基線及手術(shù)一般資料

        共入選28例患者,年齡39~82(62.9±11.2)歲,其中男性22例(78.6%),陣發(fā)性房顫19例(67.9%),術(shù)前左心房前后徑(4.09±0.49)cm,術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(65.41±6.74)%,所有肺靜脈隔離即刻未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

        2.2 環(huán)肺靜脈消融各節(jié)段損傷指標(biāo)比較(表1)

        共記錄到2175個(gè)消融點(diǎn),各消融點(diǎn)節(jié)段組間平均CF均值、FTI均值、平均CF<10 g的消融點(diǎn)百分比、FTI<400 g · s消融點(diǎn)百分比、打開FOT設(shè)置后消失點(diǎn)占關(guān)閉FOT設(shè)置時(shí)自動(dòng)消融標(biāo)注點(diǎn)的百分比比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。

        左前各節(jié)段消融點(diǎn)平均CF均值顯著低于其他節(jié)段,其中左前上及左前下兩節(jié)段平均CF均值不足10 g,分別為(8.8±3.1)g和(9.3±4.2)g。盡管大多數(shù)消融節(jié)段平均CF均值超過10 g ,但每一節(jié)段都有平均CF<10 g的消融點(diǎn)。與各節(jié)段平均CF均值分析結(jié)果相仿,左前下、左前上和左前中三個(gè)節(jié)段平均CF不足10 g 的消融點(diǎn)所占百分比最高,分別為57.6%、55.8%和45.1%,而右頂部消融點(diǎn)平均CF不足10 g的百分比最小為9.0%。受到各消融點(diǎn)平均CF較低的影響,左前下、左前上和左前中三節(jié)段成為各節(jié)段中消融點(diǎn)FTI均值最低的區(qū)域,分別為(406.2±163.9)g · s、(388.5±141.0)g · s和(428.2±152.8)g · s。上述三節(jié)段消融點(diǎn)FTI<400 g · s

        的百分比也最高,分別為41.5%、38.8%和40.7%。當(dāng)進(jìn)一步嚴(yán)格消融損傷自動(dòng)標(biāo)注標(biāo)準(zhǔn),增設(shè)FOT參數(shù),將消融損傷自動(dòng)標(biāo)注所需最小CF設(shè)定為5 g和限定時(shí)間百分比為50%時(shí),不少原已標(biāo)注的消融損傷點(diǎn)消失,其中仍以左前上和左前中節(jié)段最為顯著,分別達(dá)到34.5%和29.0%。與左側(cè)環(huán)肺靜脈消融損傷線相比,右側(cè)環(huán)肺靜脈消融損傷線各節(jié)段消融損傷的各項(xiàng)指標(biāo)相差不明顯,且總體趨勢優(yōu)于左側(cè)各節(jié)段指標(biāo)。

        3 討論

        STAR AF Ⅱ研究[1]結(jié)果表明,環(huán)肺靜脈電隔離是房顫射頻消融治療的基石。薈萃研究結(jié)果顯示,即使在持續(xù)性房顫患者,環(huán)肺靜脈電隔離治療可使66.7%患者在消融后1年仍維持竇性心律,其中80.5%的患者無需抗心律失常藥物治療[6]。實(shí)現(xiàn)心房-肺靜脈電傳導(dǎo)隔離對(duì)于房顫的消融治療至關(guān)重要。然而有研究發(fā)現(xiàn),無論房顫復(fù)發(fā)與否,心房-肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)率均高達(dá)90%以上,提示心房-肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)在房顫復(fù)發(fā)中扮演的角色仍需探討。但該研究也表明,使用傳統(tǒng)的冷鹽水灌注非壓力感知導(dǎo)管消融以及人工標(biāo)注消融損傷的方式并不能取得持久的心房-肺靜脈電傳導(dǎo)隔離[2]。本研究嘗試應(yīng)用冷鹽水灌注壓力感知消融導(dǎo)管和自動(dòng)消融標(biāo)注軟件VisiTag模塊來探討心房-肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)的可能原因。

        表1 環(huán)肺靜脈消融各節(jié)段損傷指標(biāo)

        本研究在環(huán)肺靜脈電隔離的逐點(diǎn)消融時(shí)應(yīng)用傳統(tǒng)的消融終止參照指標(biāo),聯(lián)合設(shè)定了逐點(diǎn)消融時(shí)間不少于20 s和消融時(shí)導(dǎo)管移動(dòng)范圍不超過3 mm的自動(dòng)消融損傷標(biāo)注條件,因而消融損傷效果應(yīng)該優(yōu)于傳統(tǒng)的消融方式。然而本研究數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn),盡管對(duì)消融時(shí)間和消融時(shí)導(dǎo)管移動(dòng)范圍進(jìn)行了嚴(yán)格設(shè)定,消融損傷指標(biāo)仍不理想。將左前上節(jié)段FTI均值與其他節(jié)段FTI均值兩兩比較,左前上節(jié)段FTI均值與左前中、左前下和左底部節(jié)段差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),而與其他節(jié)段比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

        國內(nèi)外研究均表明,環(huán)肺靜脈消融時(shí)左側(cè)肺靜脈前部為心房-肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)的好發(fā)區(qū)域[7-8]。目前認(rèn)為,多因素導(dǎo)致該區(qū)域成為心房-肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)的好發(fā)部位,但確切機(jī)制仍需探討。本研究利用冷鹽水灌注壓力感知消融導(dǎo)管和消融損傷自動(dòng)標(biāo)注軟件VisiTag模塊對(duì)環(huán)肺靜脈消融損傷分析發(fā)現(xiàn),左側(cè)肺靜脈前部消融損傷的平均CF均值和FTI均值低于其他消融節(jié)段,且不能達(dá)到FOT設(shè)置要求的自動(dòng)消融損傷標(biāo)注點(diǎn)最多,提示消融時(shí)左側(cè)肺靜脈前部FOT不足和導(dǎo)管穩(wěn)定性不佳或許是心房-肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)的重要原因,從而影響房顫射頻消融術(shù)后的房顫復(fù)發(fā),而房顫患者射頻消融術(shù)后房顫是否復(fù)發(fā)是生活質(zhì)量的重要影響因素[9-10]。

        然而,一系列因素導(dǎo)致本研究結(jié)果具有一定的局限性,包括入選患者例數(shù)較少、僅入選一位術(shù)者的手術(shù)病例、缺乏對(duì)消融患者的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果,并未隨訪房顫復(fù)發(fā)患者模塊標(biāo)測的結(jié)果和手術(shù)記錄復(fù)發(fā)部位兩者是否吻合。因此還需要大規(guī)模、多中心和長期隨訪的臨床研究加以證實(shí)。

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