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        趾與第2足趾聯(lián)合移植再造拇指1例臨床護理

        2019-04-02 05:05:08高月
        實用手外科雜志 2019年1期
        關(guān)鍵詞:足趾指腹危象

        高月

        (沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院手外科,遼寧沈陽110024)

        拇指功能幾乎占到整只手功能的50%,所以拇指的缺失,對手功能的影響極大。目前游離趾移植再造拇指術(shù)是治療拇指缺失、重建拇指功能的重要術(shù)式之一。本文對近期一例電鉆傷采取右趾及第2 足趾聯(lián)合移植再造右拇指成功病例進行介紹。

        1 一般資料

        患者男,39 歲,電鉆傷,傷及右拇指,右拇指完全離斷,毀損嚴重。受傷當(dāng)日行殘端修整術(shù),VSD 治療,術(shù)后殘端愈合良好。15 d 后行右足趾及第2足趾聯(lián)合移植再造右拇指,取皮植皮,右前臂骨間背側(cè)穿支皮瓣移植術(shù)。術(shù)后再造拇指外觀近似正常,功能活動良好。

        2 術(shù)前護理

        2.1 心理護理

        患者在工作中突然被電鉆鉆傷右拇指,毀損嚴重,使其產(chǎn)生劇烈的疼痛。由于患者本人是家庭主要勞動力,失去拇指對其心理造成沉重打擊,很難接受現(xiàn)實?;颊叱霈F(xiàn)焦慮、恐懼情緒,擔(dān)心手術(shù)成敗、患肢殘廢的程度及術(shù)后功能是否恢復(fù)等。通過主動跟患者進行交流,耐心解答其提出的各種問題,使其對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生安全感和信任感。同時,為患者介紹了病房內(nèi)同種手術(shù)成功的病例,增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。最終患者愿意主動配合手術(shù)及治療。

        圖1 趾及足2趾再造右拇指

        圖2 術(shù)后供足外觀

        2.2 術(shù)前準備

        ⑴戒煙準備:香煙中的尼古丁可使動脈痙攣,還可使血小板凝聚,粘稠度增加,血流變慢,是動脈危象的效應(yīng)因子[1],而且被動吸煙與主動吸煙同樣有害。即使傷口愈合,動脈痙攣仍可導(dǎo)致動脈危象引起皮瓣壞死。為降低血管危象的發(fā)生率,護理人員大力宣傳吸煙及被動吸煙的危害性,并在宣傳展板上張貼宣傳資料,加強病房巡視,及時督導(dǎo)和糾正。

        ⑵皮膚準備:主要是供區(qū)皮膚的清潔和完整性。術(shù)前3 d 開始,指導(dǎo)患者溫水泡腳,徹底清潔受區(qū)皮膚,可用軟毛刷將足趾、甲縫等處污垢刷洗干凈,趾甲剪短。同時,鼓勵患者加強運動,做快走、爬樓等運動,以利于足部血管擴張。備皮時動作輕柔,防止刮傷皮膚。

        ⑶其他準備:訓(xùn)練患者適應(yīng)床上排泄方式,囑其排便時不可用力屏氣,以免發(fā)生術(shù)后血管痙攣。遵醫(yī)囑完善各項術(shù)前檢查及床單位準備,指導(dǎo)患者術(shù)前禁食水12 h。

        3 術(shù)后護理

        密切觀察再造指的變化,預(yù)防血管痙攣,改善患指的血液循環(huán)。發(fā)生血管痙攣可直接影響再造指的血循環(huán),進而導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此,必須予以高度重視,以便及時采取有效的預(yù)防措施[2]。

        ⑴體位護理:術(shù)后絕對臥床10 d,予功能托支撐患肢抬高,高于心臟水平,這樣既利于靜脈回流及淋巴回流,又可防止患指動脈供血不足或發(fā)生腫脹。同時,避免患者向患側(cè)翻身,防止患肢受壓而影響血供及回流。

        ⑵保溫:再造指的血管對外界的刺激非常敏感,特別是冷刺激,冷刺激可使吻合的血管痙攣而發(fā)生血管危象。因此,加強患肢的保暖尤為重要。病室溫度要保持在25 ℃左右,局部保暖給予60 W 烤燈照射,距離患處40~60 cm,蓋以敷布加強保暖效果。此患者術(shù)后4~6 h 再造指皮溫較其他指略低,采取以上保暖措施后恢復(fù)正常。

        ⑶術(shù)后血運觀察:在我科近年再造成功22例拇指的術(shù)后護理中,嚴密觀察血管危象的發(fā)生,及時采取有效的措施是拇指再造術(shù)后護理工作的重中之重?,F(xiàn)將這些病例術(shù)后血運觀察的體會總結(jié)如下:⑴指腹顏色:正常顏色為紅潤或與健側(cè)皮膚一致,皮膚出現(xiàn)散在瘀點,則提示靜脈回流受阻;若顏色變淡或蒼白且皮溫低,說明處于缺血狀態(tài),可能出現(xiàn)動脈部分栓塞或早期栓塞;若移植部分皮膚大片或整片變暗,乃至變成紫黑色,則提示靜脈完全栓塞。⑵指腹溫度:術(shù)后早期,皮溫一般較低,通常在3 h 以內(nèi)恢復(fù),恢復(fù)后的皮溫較健側(cè)低至2 ℃以內(nèi),如果出現(xiàn)指溫逐漸下降,說明有動脈供血障礙的發(fā)生;若指溫略升高,并伴有顏色變暗,隨后逐漸下降,則說明指體靜脈回流障礙。⑶毛細血管充盈時間:輕壓指腹呈蒼白色,移開受壓區(qū)壓迫2~3 s 即轉(zhuǎn)為紅潤。若發(fā)生毛細血管充盈時間延長且皮膚蒼白張力低,可能是動脈痙攣;若毛細血管充盈時間縮短且皮膚變?yōu)榘导t或暗紫,組織張力升高,表面呈水皰,則說明靜脈回流受阻。⑷彈性和飽滿度:發(fā)生以上異常的同時可能發(fā)生指腹彈性飽滿度差、萎陷甚至干癟。及時觀察、警惕再造指的異常變化,及時通知醫(yī)生。本例術(shù)后我們進行了嚴密的觀察,在術(shù)后72 h 內(nèi),每小時觀察一次患指血運,觀察時采用自然光,暫時遮擋烤燈光線。術(shù)后再造指溫度較低,顏色對比健側(cè)指顏色幾乎接近,經(jīng)烤燈照射保暖,于3 h 后,指溫轉(zhuǎn)暖,同于對側(cè),輕壓指腹呈蒼白色,移開受壓區(qū)壓迫2~3s既轉(zhuǎn)紅潤,同時指腹彈性飽滿度佳。

        ⑷循環(huán)促進:術(shù)后2~4 周為組織修復(fù)愈合期,給予理療按摩來促進循環(huán),由遠端向近端運用按摩和捏揉的手法進行,可以改善微循環(huán),消除腫脹。術(shù)后4~6 周給予被動活動,用左手拇示指固定患手掌,用右手拇示指逐漸用適當(dāng)?shù)牧α糠磸?fù)活動患指遠端指關(guān)節(jié)[3],可以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮,促進神經(jīng)再生。同時遵醫(yī)囑使用罌粟堿30 mg,日4 次肌注,及低分子氨基酸靜滴,可以降低血粘度,改善微循環(huán)。

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