李守炎，蔡若賦

（佛山市南創(chuàng)外科醫(yī)院手外科，廣東佛山528231）

1 病例資料

患者女，49 歲，因機(jī)器絞傷致左手1-5 指皮膚脫套1 h 于2016年5月入院。查體：左手1-5 指自掌指關(guān)節(jié)平面以遠(yuǎn)皮膚軟組織完全套狀撕脫、缺損，肌腱、骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)相對(duì)完整，雙側(cè)固有動(dòng)脈于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)缺損。左手CR 未見(jiàn)明顯骨折、脫位征象（圖1-3）。入院后完善相關(guān)常規(guī)檢查，精心設(shè)計(jì)手術(shù)方案，急診于臂叢神經(jīng)+腰硬麻醉下行左手清創(chuàng)、游離同側(cè)前臂靜脈皮瓣修復(fù)左拇指，游離同側(cè)股部靜脈皮瓣修復(fù)左手2-5 指術(shù)。術(shù)中予以左手創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、止血，左拇指骨關(guān)節(jié)肌腱不予特殊處理，左手2-5 指中節(jié)指骨頭及末節(jié)骨肌腱予以咬除，修整平滑。克氏針?lè)謩e固定左手2-5 指近指間關(guān)節(jié)于伸直位。分別于左前臂、左股部設(shè)計(jì)兩個(gè)長(zhǎng)條狀靜脈皮瓣，切取面積為13.0 cm×4.4 cm，24.0 cm×9.5 cm。皮瓣內(nèi)分別包含左前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、股前外側(cè)皮神經(jīng)（圖4-7）。皮瓣供區(qū)直接縫合，未能直接縫合部分均于創(chuàng)面近端切取小面積刃厚皮片，游離植皮覆蓋。顯微鏡下，將皮瓣展開(kāi)，作鏡下修薄處理，清除多余肥厚脂肪組織，保留皮神經(jīng)及靜脈周圍少許皮下組織及皮瓣真皮下血管網(wǎng)的完整性。結(jié)扎靜脈干之間細(xì)小交通支。將前臂靜脈皮瓣順行移至受區(qū)，螺旋環(huán)繞覆蓋左拇指缺損創(chuàng)面，縫合固定皮瓣，選較小靜脈與尺側(cè)固有動(dòng)脈吻合，另2 條靜脈與手背近端靜脈吻合，皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)與指背神經(jīng)接合。將左股部靜脈皮瓣逆行移植至受區(qū)，自掌側(cè)向背側(cè)橫行環(huán)繞覆蓋左手2-5 指創(chuàng)面。選較小靜脈及其分支順靜脈瓣方向分別與第1 指總動(dòng)脈、左中指尺側(cè)固有動(dòng)脈吻合，另2 條靜脈亦順靜脈瓣方向與手背近端靜脈吻合。皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)與手背皮神經(jīng)接合（圖8，9）。術(shù)程順利，術(shù)后按顯微外科護(hù)理，予以預(yù)防感染、抗凝、解痙等對(duì)癥支持治療。術(shù)后移植的前臂靜脈皮瓣早期稍瘀紅，無(wú)明顯張力性水皰；移植的股部靜脈皮瓣皮緣早期有散在瘀斑及張力性水皰，經(jīng)刺破水皰及拆除部分縫線、脫水等處理，皮瓣水皰及瘀斑逐漸消退。兩皮瓣順利成活，經(jīng)Ⅱ期、Ⅲ期分指術(shù)，隨訪16個(gè)月，手指外形、功能滿意（圖10-15）。

2 討論

手部單指或多指全指脫套傷為較嚴(yán)重的一種手外傷，治療難度較大，目前臨床上有多種方法可供選擇。各種術(shù)式的選擇標(biāo)準(zhǔn)及療效尚無(wú)統(tǒng)一，爭(zhēng)議亦頗多[1]。其治療目的在于及時(shí)修復(fù)創(chuàng)面及最大限度保留患指外形和功能。對(duì)于條件較好、撕脫皮膚較完整者，采用吻合或移植血管進(jìn)行回植，可獲得較好療效。對(duì)于損傷較重、無(wú)條件回植者，常用腹部袋狀皮瓣或真皮下血管網(wǎng)預(yù)制皮瓣、甲皮瓣聯(lián)合足背皮瓣、趾甲皮瓣聯(lián)合股前外側(cè)皮瓣、分葉嵌合穿支皮瓣等修復(fù)方法，均有一定的療效[2，3]?；陟o脈皮瓣成活的限制，以往采用靜脈皮瓣修復(fù)皮膚缺損多用于中小面積缺損或單雙指脫套傷的治療。鮮有采用靜脈皮瓣修復(fù)較大面積多指全指脫套傷的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。國(guó)內(nèi)外報(bào)道采用靜脈皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損的最大面積為20.0 cm×11.5 cm[4]。目前采用靜脈皮瓣同時(shí)修復(fù)全手5 指全指脫套傷未見(jiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道。自1981年Nakayama 等首先報(bào)道靜脈化動(dòng)脈皮瓣模型取得成功以來(lái)已有37年。多年來(lái)，因靜脈皮瓣的成活機(jī)制尚不完全明確，皮瓣的切取范圍相對(duì)較小，成活質(zhì)量等臨床療效不如生理性皮瓣而嚴(yán)重影響了它的臨床應(yīng)用及推廣。大面積靜脈皮瓣移植多年來(lái)未取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。近十年來(lái)，我們?cè)诔晒?yīng)用數(shù)百例靜脈皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損的基礎(chǔ)上，將較大面積靜脈皮瓣用于手部多指脫套傷的修復(fù)，較大面積移植的靜脈皮瓣順利成活。經(jīng)16個(gè)月隨訪，療效滿意。因此，我們認(rèn)為手部大面積的皮膚缺損，采用靜脈皮瓣移植是一種可選擇的修復(fù)方法。

本例采用較大面積靜脈皮瓣修復(fù)多指脫套傷取得成功，為臨床非生理性皮瓣修復(fù)大面積皮膚軟組織缺損提供了新思路。在選擇術(shù)式時(shí)要考慮到上下肢靜脈瓣膜的特點(diǎn)及其對(duì)血流的影響，在靜脈皮瓣移植時(shí)應(yīng)當(dāng)注意其吻合血管的血流方向。本例上肢靜脈皮瓣為順行移植，靜脈動(dòng)脈化血管采用逆靜脈瓣方向吻合；回流靜脈順靜脈瓣方向吻合。而下肢靜脈皮瓣為逆行移植，血管吻合均為順靜脈瓣方向吻合。注意鏡下剪除多余脂肪組織，該步驟既可相對(duì)有效增加皮瓣面積，充分顯露并結(jié)扎主干靜脈間交通支，避免動(dòng)靜脈短路，又能減少皮瓣耗氧量及血液瘀滯，增加皮瓣有效血液循環(huán)。從而提高皮瓣成活率、成活質(zhì)量，有效地改善皮瓣術(shù)后臃腫及手指外形。另外皮瓣盡可能攜帶皮神經(jīng)并予以修復(fù)，促進(jìn)術(shù)后皮瓣恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)前創(chuàng)面掌側(cè)

圖3 術(shù)前創(chuàng)面背側(cè)

圖4 左前臂靜脈皮瓣設(shè)計(jì)

圖5 左股靜脈皮瓣設(shè)計(jì)

圖6 左前臂靜脈皮瓣切取

圖7 左股靜脈皮瓣切取

圖8 皮瓣修復(fù)掌側(cè)

圖9 皮瓣修復(fù)背側(cè)

圖10 術(shù)后3個(gè)月掌側(cè)

圖11 術(shù)后3個(gè)月背側(cè)

圖12 術(shù)后9個(gè)月掌側(cè)

圖13 術(shù)后9個(gè)月背側(cè)

圖14 術(shù)后9個(gè)月功能

圖15 術(shù)后9個(gè)月功能

該皮瓣優(yōu)點(diǎn)：⑴位置表淺，操作切取簡(jiǎn)便，避免損傷深層組織結(jié)構(gòu)。⑵避免動(dòng)脈或穿支血管變異影響手術(shù)切取。⑶成活質(zhì)量可靠，術(shù)后外形良好，無(wú)需斷蒂或多次整形。缺點(diǎn)：⑴術(shù)后傷指無(wú)指甲的形態(tài)與功能。⑵需再次手術(shù)分指。⑶該術(shù)式對(duì)術(shù)者的顯微外科操作技術(shù)要求較高，技術(shù)難度較大。⑷大面積靜脈皮瓣修復(fù)多指脫套傷或大面積軟組織缺損，尚無(wú)較多病例，皮瓣成活最大面積及遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究及臨床探索。