楊帆，劉志剛，余欣，遲鳴立，潘月海

（吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院手足外科，吉林長(zhǎng)春130021）

由于我國(guó)生活水平普遍提高，痛風(fēng)患者也越來(lái)越多，全身很多部位均可有“痛風(fēng)石”。這種尿酸鹽沉淀可侵犯神經(jīng)、肌腱、關(guān)節(jié)囊、韌帶等，給患者帶來(lái)很大痛苦。但腕管痛風(fēng)石較少見。2016年，我們收治痛風(fēng)結(jié)石侵及腕管致腕管綜合征并手指運(yùn)動(dòng)功能障礙1例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男，60 歲。因左手掌麻木1年，示指伸直障礙6個(gè)月，加重4個(gè)月就診。該患者既往有痛風(fēng)病史7年余，腎結(jié)石病史7年余，曾服用非布司他，具體用法、用量不詳，近期未監(jiān)測(cè)血尿酸值。

?？撇轶w：左手掌略紅腫，大魚際肌肌肉萎縮，左手掌橈側(cè)半及左手拇指、示指、中指橈側(cè)半皮膚無(wú)汗，刺痛覺減退，拇指對(duì)掌肌力Ⅲ級(jí)，Tinel 試驗(yàn)（+），屈腕試驗(yàn)（phalen 試驗(yàn)）（+），示指指腹兩點(diǎn)辨別覺為7.0 mm，示指屈曲畸形，主動(dòng)伸直障礙，拇、中、環(huán)指主動(dòng)屈曲受限（圖1）。

輔助檢查：彩超示左側(cè)腕管綜合征（正中神經(jīng)受壓），左側(cè)指屈肌腱及拇長(zhǎng)屈肌腱內(nèi)高回聲，考慮痛風(fēng)石，左側(cè)拇長(zhǎng)屈肌腱腱鞘積液。肌電圖示左正中神經(jīng)完全損傷。

手術(shù)方法：在全身麻醉下，于患者左腕掌側(cè)，小魚際橈側(cè)緣行弧形切口，并向腕上做“S”形延長(zhǎng)，逐層切開后，顯露腕橫韌帶掌側(cè)，銳性切開，打開腕橫韌帶后可見大量白色石灰樣物質(zhì)包繞并侵及示指指淺屈肌腱，使肌腱呈梭形膨大，屈指時(shí)卡壓腕管遠(yuǎn)端，難以向近端滑動(dòng)，影響屈指功能，并壓迫正中神經(jīng)，其余肌腱未見累及。清除石灰樣物質(zhì)，用生理鹽水反復(fù)沖洗，解除對(duì)正中神經(jīng)的壓迫，患指被動(dòng)活動(dòng)恢復(fù)正常（圖2，3）。術(shù)后將切下的石灰樣組織送病理檢驗(yàn)。

病理結(jié)果：送檢組織內(nèi)見尿酸鹽沉積，并見巨細(xì)胞反應(yīng)，符合痛風(fēng)改變（圖5）。

2 結(jié)果

術(shù)后1 d 左示指的主被動(dòng)活動(dòng)均明顯好轉(zhuǎn)，雖然由于疼痛患指活動(dòng)不夠自如，但其活動(dòng)度均可達(dá)到正常范圍，并且自覺麻木感明顯減輕。術(shù)后2 周隨訪，手術(shù)切口愈合，無(wú)感染、破潰、滲出等表現(xiàn)，示指指腹兩點(diǎn)辨別覺恢復(fù)至4 mm；術(shù)后半年隨訪，左手各指主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)均恢復(fù)正常，Tinel 征（-），示指指腹兩點(diǎn)辨別覺恢復(fù)至2.5 mm（圖4）。

圖1 術(shù)前情況

圖2 術(shù)中見痛風(fēng)石浸潤(rùn)肌腱

圖3 術(shù)中生理鹽水沖洗肌腱

圖4 術(shù)后隨訪

圖5 病理見組織內(nèi)尿酸鹽沉積（HE×20）

3 討論

腕管綜合征又稱鼠標(biāo)手或遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹，是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而引起的以示指、中指疼痛、麻木和拇指肌肉無(wú)力感等為癥狀的神經(jīng)卡壓綜合征[1]。腕管綜合征發(fā)生的原因，是腕管內(nèi)壓力增高導(dǎo)致正中神經(jīng)受卡壓，包括腕管內(nèi)腱周滑膜增生和纖維化、屈肌肌腹過(guò)低、類風(fēng)濕等滑膜炎癥，創(chuàng)傷或退行性變導(dǎo)致腕管內(nèi)骨性結(jié)構(gòu)異?？▔荷窠?jīng)，腕管內(nèi)軟組織腫物如腱鞘囊腫等。

近年來(lái)，隨著痛風(fēng)的發(fā)病率逐年增加，四肢關(guān)節(jié)痛風(fēng)石的發(fā)病率也在逐年增高，一般痛風(fēng)石最常見于耳輪，亦多見于趾的第1 跖趾關(guān)節(jié)、指、腕、肘及膝關(guān)節(jié)等處，少數(shù)患者可出現(xiàn)在鼻軟骨、舌、聲帶、眼瞼、主動(dòng)脈、心瓣膜和心肌。而痛風(fēng)石發(fā)生在腕管壓迫正中神經(jīng)而引起腕管綜合征，發(fā)病率僅為0.6%[4]，在國(guó)內(nèi)外非常罕見，且多為個(gè)案報(bào)道。

3.1 診斷及輔助檢查

Phalen[2]報(bào)道腕管綜合征439例，僅2例繼發(fā)于痛風(fēng)石。Cseuz 等[3]報(bào)道的313例腕管綜合征中由痛風(fēng)引起者為7例。Rich 等[4]報(bào)道的2 649例腕管綜合征患者中，僅有13例15 處腕管綜合征被確診為痛風(fēng)結(jié)石所致。CH.Chen 等[5]在近10年報(bào)道779例腕管綜合征患者中僅有10例繼發(fā)于痛風(fēng)石。

腕部影像學(xué)檢查有一定特殊性的表現(xiàn)。B 超在臨床是用于檢查各種組織中新生物特性的一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的方法。高頻超聲可能有助于描述手部和手腕的表面結(jié)構(gòu)，包括肌腱、韌帶、神經(jīng)和血管及軟組織質(zhì)量[6]。近年來(lái)肌骨超聲診斷技術(shù)的迅速發(fā)展，為周圍神經(jīng)卡壓性疾病的診斷提供了一種新的方法。磁共振成像更好地定義了痛風(fēng)石的范圍和位置。所有的痛風(fēng)石與肌肉相比，中間信號(hào)強(qiáng)度較低，通常在T1 加權(quán)的自旋回波圖像中含有非常低信號(hào)強(qiáng)度的小焦點(diǎn)；在T2 加權(quán)圖像上，痛風(fēng)石顯示了從低到高的可變信號(hào)強(qiáng)度。然而，CT 對(duì)痛風(fēng)石中有鈣化特征的檢測(cè)具有優(yōu)勢(shì)[7]。因此，對(duì)于腕管綜合征患者可行常規(guī)腕部B 超檢查，必要時(shí)可考慮腕部CT或MRI 掃描，以便在術(shù)前明確病因，制定具體的手術(shù)治療方案。

3.2 治療要點(diǎn)及體會(huì)

本文報(bào)道病例是以對(duì)屈肌腱的卡壓作為初始癥狀，未發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)石對(duì)神經(jīng)或肌肉的直接侵犯。痛風(fēng)結(jié)石侵襲指屈肌腱的病例十分罕見，國(guó)內(nèi)外僅有5例報(bào)道[8-12]。

痛風(fēng)石的形成是個(gè)緩慢而長(zhǎng)期的過(guò)程，易出現(xiàn)在關(guān)節(jié)周圍的腱性組織內(nèi)，在腕管多沉積在指屈肌腱周圍和肌腱組織內(nèi)部，甚至沉積在正中神經(jīng)外膜內(nèi)，長(zhǎng)期而緩慢的炎性反應(yīng)侵蝕肌腱和正中神經(jīng)。對(duì)于痛風(fēng)石引起的腕管綜合征病例，我們建議應(yīng)首先進(jìn)行手術(shù)治療，解除對(duì)正中神經(jīng)的壓迫，如合并手指屈伸功能受限，應(yīng)同時(shí)解除對(duì)屈肌腱的壓迫。術(shù)中應(yīng)在不破壞神經(jīng)、肌腱正常結(jié)構(gòu)及連續(xù)性的情況下，盡量切除痛風(fēng)石。若肌腱攣縮明顯，我們不建議Ⅰ期行肌腱延長(zhǎng)術(shù)，以免受痛風(fēng)石侵襲的肌腱延長(zhǎng)后不愈合，發(fā)生二次斷裂。同時(shí)我們也不建議行更進(jìn)一步的軟組織松解，以免痛風(fēng)石向更深部軟組織沉積。本例患者沒有切除侵襲的指淺屈肌腱，而結(jié)合以前文獻(xiàn)報(bào)道[7-11]，術(shù)中切除侵襲的指淺屈肌腱，保留指深屈肌腱，術(shù)后隨訪患者屈伸功能恢復(fù)尚可。兩種手術(shù)方式對(duì)患者術(shù)后手部運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)并未有很大差異，所以術(shù)中需根據(jù)具體情況分析是否切除指淺屈肌腱。我們應(yīng)在治療痛風(fēng)基礎(chǔ)上，積極采取手術(shù)治療[13]。

痛風(fēng)石不是一種引起腕管綜合征的常見病因，對(duì)于長(zhǎng)期痛風(fēng)病史及慢性腕管綜合征的患者來(lái)說(shuō)應(yīng)仔細(xì)查體及詢問(wèn)病史。出現(xiàn)手指運(yùn)動(dòng)障礙的患者是罕見的，說(shuō)明痛風(fēng)石侵襲了腕管中的指屈肌腱。早期手術(shù)，解除對(duì)正中神經(jīng)及指屈肌腱的壓迫，對(duì)于痛風(fēng)石合并腕管綜合征的患者來(lái)說(shuō)是必要的。對(duì)于痛風(fēng)的患者早期診斷及控制血尿酸是防治并發(fā)癥的主要措施。但痛風(fēng)是否會(huì)像糖尿病一樣，存在周圍神經(jīng)病變，或者說(shuō)高尿酸血癥是否會(huì)導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變；再或者此類疾病患者周圍神經(jīng)易感性增加，對(duì)輕微刺激或壓迫就會(huì)引起明顯的癥狀或表現(xiàn)，仍需進(jìn)一步研究。