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        痛風(fēng)結(jié)石致腕管綜合征并手指運(yùn)動(dòng)功能障礙1例及相關(guān)文獻(xiàn)回顧

        2019-04-02 05:05:08楊帆劉志剛余欣遲鳴立潘月海
        實(shí)用手外科雜志 2019年1期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        楊帆,劉志剛,余欣,遲鳴立,潘月海

        (吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院手足外科,吉林長(zhǎng)春130021)

        由于我國(guó)生活水平普遍提高,痛風(fēng)患者也越來(lái)越多,全身很多部位均可有“痛風(fēng)石”。這種尿酸鹽沉淀可侵犯神經(jīng)、肌腱、關(guān)節(jié)囊、韌帶等,給患者帶來(lái)很大痛苦。但腕管痛風(fēng)石較少見。2016年,我們收治痛風(fēng)結(jié)石侵及腕管致腕管綜合征并手指運(yùn)動(dòng)功能障礙1例,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 病例資料

        患者男,60 歲。因左手掌麻木1年,示指伸直障礙6個(gè)月,加重4個(gè)月就診。該患者既往有痛風(fēng)病史7年余,腎結(jié)石病史7年余,曾服用非布司他,具體用法、用量不詳,近期未監(jiān)測(cè)血尿酸值。

        ??撇轶w:左手掌略紅腫,大魚際肌肌肉萎縮,左手掌橈側(cè)半及左手拇指、示指、中指橈側(cè)半皮膚無(wú)汗,刺痛覺減退,拇指對(duì)掌肌力Ⅲ級(jí),Tinel 試驗(yàn)(+),屈腕試驗(yàn)(phalen 試驗(yàn))(+),示指指腹兩點(diǎn)辨別覺為7.0 mm,示指屈曲畸形,主動(dòng)伸直障礙,拇、中、環(huán)指主動(dòng)屈曲受限(圖1)。

        輔助檢查:彩超示左側(cè)腕管綜合征(正中神經(jīng)受壓),左側(cè)指屈肌腱及拇長(zhǎng)屈肌腱內(nèi)高回聲,考慮痛風(fēng)石,左側(cè)拇長(zhǎng)屈肌腱腱鞘積液。肌電圖示左正中神經(jīng)完全損傷。

        手術(shù)方法:在全身麻醉下,于患者左腕掌側(cè),小魚際橈側(cè)緣行弧形切口,并向腕上做“S”形延長(zhǎng),逐層切開后,顯露腕橫韌帶掌側(cè),銳性切開,打開腕橫韌帶后可見大量白色石灰樣物質(zhì)包繞并侵及示指指淺屈肌腱,使肌腱呈梭形膨大,屈指時(shí)卡壓腕管遠(yuǎn)端,難以向近端滑動(dòng),影響屈指功能,并壓迫正中神經(jīng),其余肌腱未見累及。清除石灰樣物質(zhì),用生理鹽水反復(fù)沖洗,解除對(duì)正中神經(jīng)的壓迫,患指被動(dòng)活動(dòng)恢復(fù)正常(圖2,3)。術(shù)后將切下的石灰樣組織送病理檢驗(yàn)。

        病理結(jié)果:送檢組織內(nèi)見尿酸鹽沉積,并見巨細(xì)胞反應(yīng),符合痛風(fēng)改變(圖5)。

        2 結(jié)果

        術(shù)后1 d 左示指的主被動(dòng)活動(dòng)均明顯好轉(zhuǎn),雖然由于疼痛患指活動(dòng)不夠自如,但其活動(dòng)度均可達(dá)到正常范圍,并且自覺麻木感明顯減輕。術(shù)后2 周隨訪,手術(shù)切口愈合,無(wú)感染、破潰、滲出等表現(xiàn),示指指腹兩點(diǎn)辨別覺恢復(fù)至4 mm;術(shù)后半年隨訪,左手各指主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)均恢復(fù)正常,Tinel 征(-),示指指腹兩點(diǎn)辨別覺恢復(fù)至2.5 mm(圖4)。

        圖1 術(shù)前情況

        圖2 術(shù)中見痛風(fēng)石浸潤(rùn)肌腱

        圖3 術(shù)中生理鹽水沖洗肌腱

        圖4 術(shù)后隨訪

        圖5 病理見組織內(nèi)尿酸鹽沉積(HE×20)

        3 討論

        腕管綜合征又稱鼠標(biāo)手或遲發(fā)性正中神經(jīng)麻痹,是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而引起的以示指、中指疼痛、麻木和拇指肌肉無(wú)力感等為癥狀的神經(jīng)卡壓綜合征[1]。腕管綜合征發(fā)生的原因,是腕管內(nèi)壓力增高導(dǎo)致正中神經(jīng)受卡壓,包括腕管內(nèi)腱周滑膜增生和纖維化、屈肌肌腹過(guò)低、類風(fēng)濕等滑膜炎癥,創(chuàng)傷或退行性變導(dǎo)致腕管內(nèi)骨性結(jié)構(gòu)異??▔荷窠?jīng),腕管內(nèi)軟組織腫物如腱鞘囊腫等。

        近年來(lái),隨著痛風(fēng)的發(fā)病率逐年增加,四肢關(guān)節(jié)痛風(fēng)石的發(fā)病率也在逐年增高,一般痛風(fēng)石最常見于耳輪,亦多見于趾的第1 跖趾關(guān)節(jié)、指、腕、肘及膝關(guān)節(jié)等處,少數(shù)患者可出現(xiàn)在鼻軟骨、舌、聲帶、眼瞼、主動(dòng)脈、心瓣膜和心肌。而痛風(fēng)石發(fā)生在腕管壓迫正中神經(jīng)而引起腕管綜合征,發(fā)病率僅為0.6%[4],在國(guó)內(nèi)外非常罕見,且多為個(gè)案報(bào)道。

        3.1 診斷及輔助檢查

        Phalen[2]報(bào)道腕管綜合征439例,僅2例繼發(fā)于痛風(fēng)石。Cseuz 等[3]報(bào)道的313例腕管綜合征中由痛風(fēng)引起者為7例。Rich 等[4]報(bào)道的2 649例腕管綜合征患者中,僅有13例15 處腕管綜合征被確診為痛風(fēng)結(jié)石所致。CH.Chen 等[5]在近10年報(bào)道779例腕管綜合征患者中僅有10例繼發(fā)于痛風(fēng)石。

        腕部影像學(xué)檢查有一定特殊性的表現(xiàn)。B 超在臨床是用于檢查各種組織中新生物特性的一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的方法。高頻超聲可能有助于描述手部和手腕的表面結(jié)構(gòu),包括肌腱、韌帶、神經(jīng)和血管及軟組織質(zhì)量[6]。近年來(lái)肌骨超聲診斷技術(shù)的迅速發(fā)展,為周圍神經(jīng)卡壓性疾病的診斷提供了一種新的方法。磁共振成像更好地定義了痛風(fēng)石的范圍和位置。所有的痛風(fēng)石與肌肉相比,中間信號(hào)強(qiáng)度較低,通常在T1 加權(quán)的自旋回波圖像中含有非常低信號(hào)強(qiáng)度的小焦點(diǎn);在T2 加權(quán)圖像上,痛風(fēng)石顯示了從低到高的可變信號(hào)強(qiáng)度。然而,CT 對(duì)痛風(fēng)石中有鈣化特征的檢測(cè)具有優(yōu)勢(shì)[7]。因此,對(duì)于腕管綜合征患者可行常規(guī)腕部B 超檢查,必要時(shí)可考慮腕部CT或MRI 掃描,以便在術(shù)前明確病因,制定具體的手術(shù)治療方案。

        3.2 治療要點(diǎn)及體會(huì)

        本文報(bào)道病例是以對(duì)屈肌腱的卡壓作為初始癥狀,未發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)石對(duì)神經(jīng)或肌肉的直接侵犯。痛風(fēng)結(jié)石侵襲指屈肌腱的病例十分罕見,國(guó)內(nèi)外僅有5例報(bào)道[8-12]。

        痛風(fēng)石的形成是個(gè)緩慢而長(zhǎng)期的過(guò)程,易出現(xiàn)在關(guān)節(jié)周圍的腱性組織內(nèi),在腕管多沉積在指屈肌腱周圍和肌腱組織內(nèi)部,甚至沉積在正中神經(jīng)外膜內(nèi),長(zhǎng)期而緩慢的炎性反應(yīng)侵蝕肌腱和正中神經(jīng)。對(duì)于痛風(fēng)石引起的腕管綜合征病例,我們建議應(yīng)首先進(jìn)行手術(shù)治療,解除對(duì)正中神經(jīng)的壓迫,如合并手指屈伸功能受限,應(yīng)同時(shí)解除對(duì)屈肌腱的壓迫。術(shù)中應(yīng)在不破壞神經(jīng)、肌腱正常結(jié)構(gòu)及連續(xù)性的情況下,盡量切除痛風(fēng)石。若肌腱攣縮明顯,我們不建議Ⅰ期行肌腱延長(zhǎng)術(shù),以免受痛風(fēng)石侵襲的肌腱延長(zhǎng)后不愈合,發(fā)生二次斷裂。同時(shí)我們也不建議行更進(jìn)一步的軟組織松解,以免痛風(fēng)石向更深部軟組織沉積。本例患者沒有切除侵襲的指淺屈肌腱,而結(jié)合以前文獻(xiàn)報(bào)道[7-11],術(shù)中切除侵襲的指淺屈肌腱,保留指深屈肌腱,術(shù)后隨訪患者屈伸功能恢復(fù)尚可。兩種手術(shù)方式對(duì)患者術(shù)后手部運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)并未有很大差異,所以術(shù)中需根據(jù)具體情況分析是否切除指淺屈肌腱。我們應(yīng)在治療痛風(fēng)基礎(chǔ)上,積極采取手術(shù)治療[13]。

        痛風(fēng)石不是一種引起腕管綜合征的常見病因,對(duì)于長(zhǎng)期痛風(fēng)病史及慢性腕管綜合征的患者來(lái)說(shuō)應(yīng)仔細(xì)查體及詢問(wèn)病史。出現(xiàn)手指運(yùn)動(dòng)障礙的患者是罕見的,說(shuō)明痛風(fēng)石侵襲了腕管中的指屈肌腱。早期手術(shù),解除對(duì)正中神經(jīng)及指屈肌腱的壓迫,對(duì)于痛風(fēng)石合并腕管綜合征的患者來(lái)說(shuō)是必要的。對(duì)于痛風(fēng)的患者早期診斷及控制血尿酸是防治并發(fā)癥的主要措施。但痛風(fēng)是否會(huì)像糖尿病一樣,存在周圍神經(jīng)病變,或者說(shuō)高尿酸血癥是否會(huì)導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變;再或者此類疾病患者周圍神經(jīng)易感性增加,對(duì)輕微刺激或壓迫就會(huì)引起明顯的癥狀或表現(xiàn),仍需進(jìn)一步研究。

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