馮濤

（河南省原陽縣第二人民醫(yī)院麻醉科，河南新鄉(xiāng)453500）

隨著我國老年化進(jìn)程的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐漸增高[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎終末期的一種療效確切的手術(shù)方法，術(shù)后關(guān)節(jié)功能的鍛煉在TKA 術(shù)后恢復(fù)中具有重要意義[2]。但是TKA術(shù)后疼痛劇烈，導(dǎo)致早期主動和被動功能活動延遲，住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用增加，并且還可能誘發(fā)心腦血管疾病，給TKA 術(shù)的開展帶來了障礙，合理安排術(shù)后功能恢復(fù)及術(shù)后早期無痛治療就顯得尤為重要[3]。本研究在超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)連續(xù)阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月-2017年12月，選取在我院就診的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)150例，將其隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組76例，觀察組74例，兩組均為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，單側(cè)TKA，術(shù)前未進(jìn)行任何止疼藥物治療，能夠進(jìn)行正常語言的表達(dá)，意識清楚，美國麻醉師協(xié)會ASA 分級為Ⅰ或Ⅱ級。年齡56～84 歲，平均（62.7±5.9）歲，體重為52～83 kg。手術(shù)過程中常規(guī)使用止血帶止血到傷口縫合結(jié)束。術(shù)后24 h 進(jìn)行被動適應(yīng)性訓(xùn)練，術(shù)后72 h 開始進(jìn)行常規(guī)功能恢復(fù)訓(xùn)練。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴術(shù)后出現(xiàn)心腦血管疾病導(dǎo)致功能訓(xùn)練不能按計(jì)劃進(jìn)行者；⑵穿刺部位存在感染者；⑶術(shù)后出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)導(dǎo)致治療方案被迫調(diào)整者；⑷依從性較差，不能進(jìn)行VAS 評分者。

1.3 麻醉方法

兩組均采用腰- 硬聯(lián)合麻醉，麻醉進(jìn)針選擇L3-4 部位，采用0.5%的布比卡因重比重液置入硬膜外導(dǎo)管，麻醉平面控制達(dá)到T10 位置，給予氣囊止血帶止血，手術(shù)切口選擇膝關(guān)節(jié)前正中切口，手術(shù)入路為髕骨內(nèi)側(cè)，手術(shù)結(jié)束給予托烷司瓊5 mg。手術(shù)結(jié)束后，觀察組在超聲引導(dǎo)下給予連續(xù)股神經(jīng)阻滯。具體步驟：患者取仰臥位，患肢外展15°，在彩色多普勒（型號DC-3，邁瑞公司）引導(dǎo)下進(jìn)行股神經(jīng)阻滯，高頻線陣探頭為8～12 MHz，將探頭置于腹股溝韌帶下方2 cm 處，探頭長軸與股骨長軸垂直，掃描找出髂恥弓筋膜，依次由內(nèi)向外顯示股靜脈、股動脈、股神經(jīng)等圖像，利用超聲的平面內(nèi)技術(shù)，選擇16 G套管針從大腿外側(cè)皮膚開始進(jìn)針，穿刺套管針沿掃描平面向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，與皮膚夾角呈30°～45°，當(dāng)?shù)竭_(dá)髂腰肌表面股神經(jīng)位置時(shí)，套管針回抽無血后，緩慢注入少量生理鹽水，觀察生理鹽水的擴(kuò)散速度，當(dāng)擴(kuò)散至髂筋膜深處股神經(jīng)周圍，再注入0.25%羅哌卡因注射液10 mL，利用“水分離”現(xiàn)象增加股神經(jīng)周圍間隙，然后置入硬膜外導(dǎo)管，調(diào)整導(dǎo)管角度及位置，導(dǎo)管距離股神經(jīng)2 cm 左右，再次注入少量生理鹽水，若生理鹽水在神經(jīng)周圍擴(kuò)散，表示置管成功，即固定導(dǎo)管。兩組術(shù)后均接PCA 鎮(zhèn)痛泵。對照組給予芬太尼注射液1.0 mg 加入生理鹽水稀釋成100 mL，持續(xù)背景劑量為2 mL/h，每次PCA 量為1 mL，鎖定時(shí)間為30 min；觀察組給予0.25%羅哌卡因注射液100 mL，操作時(shí)注入負(fù)荷量10 mL，持續(xù)背景劑量為2 mL/h，每次PCA 量為3 mL，鎖定時(shí)間為30 min；兩組持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。術(shù)后鎮(zhèn)痛期間，如患者疼痛劇烈，VAS 評分大于4 分，可追加塞來昔布膠囊0.2 g，如止痛效果仍不理想者，予哌替啶注射液100 mg 肌注。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

⑴疼痛評分：觀察記錄兩組術(shù)后6、18、24 h 及48 h 的VAS 評分；⑵康復(fù)指數(shù)：觀察記錄兩組術(shù)后24、48 h 患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度；⑶不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察記錄兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、尿潴留、嗜睡、皮膚瘙癢及鎮(zhèn)痛藥的增加情況；⑷術(shù)后4 周，對兩組進(jìn)行隨訪，觀察記錄兩組下肢恢復(fù)情況，有無異常感覺、運(yùn)動障礙及置管穿刺部位恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），兩組間的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示為n（%），兩組間的檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組在術(shù)后18、24 h 及48 h 的VAS 評分比較，對照組均低于觀察組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后6 h 的VAS 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

兩組術(shù)后24、48 h 患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

兩組不良反應(yīng)及加用鎮(zhèn)痛藥物的比較，包括惡心、嘔吐、尿潴留、嗜睡、皮膚瘙癢及增加鎮(zhèn)痛藥情況，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）創(chuàng)傷面積較大，加上膝關(guān)節(jié)周圍血管神經(jīng)豐富，患者術(shù)后疼痛較劇烈[4]。TKA術(shù)后需要及早進(jìn)行無痛康復(fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后粘連，預(yù)防因長期臥床導(dǎo)致的心腦血管疾病等并發(fā)癥，能夠縮短住院時(shí)間，最大限度地改善假體功能[5]。TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法較多，其中靜脈鎮(zhèn)痛具有應(yīng)用范圍廣、操作簡便、不影響肌力等優(yōu)點(diǎn)，但藥物通過靜脈作用于全身，副作用較大[6]。硬膜外鎮(zhèn)痛臨床較為常用，療效確切，但伴有尿潴留、低血壓等不良反應(yīng)，不適合老年患者群體。TKA 術(shù)后，為預(yù)防血栓形成，常規(guī)給予抗凝藥物，有增加硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)，所以硬膜外鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用受限[7]。

表1 兩組術(shù)后6、18 、24 h 及48 h 的VAS 評分比較（±s）

表1 兩組術(shù)后6、18 、24 h 及48 h 的VAS 評分比較（±s）

組別 n6 h18 h24 h48 h對照組76 1.37±0.51 3.64±1.40 1.86±0.71 1.45±0.67觀察組74 1.25±0.67 1.29±0.64 1.34±0.62 0.77±0.54 t 值5.1443.5854.1272.623 P 值0.1200.0060.0020.001

表2 兩組術(shù)后24、48 h 主動關(guān)節(jié)屈曲角度的比較（±s）

表2 兩組術(shù)后24、48 h 主動關(guān)節(jié)屈曲角度的比較（±s）

組別n24 h48 h對照組7631.41°±5.11°56.62°±4.45°觀察組7452.17°±6.55°69.41°±5.71°t 值3.6424.325 P 值0.0010.001

表3 兩組不良反應(yīng)及加用鎮(zhèn)痛藥物的比較（n,% ）

近年來，連續(xù)股神經(jīng)阻滯（CFNB）臨床應(yīng)用廣泛，特別適用于老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）后，其作用機(jī)理是局麻藥在神經(jīng)周圍擴(kuò)散達(dá)到阻滯鎮(zhèn)痛作用[8]。超聲引導(dǎo)定位的方法可以顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)和穿刺針，可以避免對周圍血管及神經(jīng)的損傷，能夠準(zhǔn)確地將導(dǎo)管放置在股神經(jīng)表面，使藥液在股神經(jīng)周圍擴(kuò)散，超聲下觀察到局部藥物的擴(kuò)散，提高阻滯效果，不僅能夠達(dá)到和硬膜外鎮(zhèn)痛同樣的效果，且并發(fā)癥較少。

試驗(yàn)結(jié)果表明，連續(xù)股神經(jīng)阻滯（CFNB）術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）效果，關(guān)節(jié)主動屈曲角度大于對照組。可能由于局麻藥在髂筋膜深面擴(kuò)散，也阻滯了閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，能夠有效緩解TKA 術(shù)后患者肢體的靜息痛和運(yùn)動痛，有助于關(guān)節(jié)的功能康復(fù)訓(xùn)練[9]。股神經(jīng)連續(xù)阻滯與芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛相比較，超聲引導(dǎo)下0.25%羅哌卡因注射液CFNB 應(yīng)用于TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果良好。對照組不良反應(yīng)發(fā)生率高于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析原因可能與阿片類藥物的應(yīng)用相關(guān)[10]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，并且不會增加惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)。對患肢肌力影響較小，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的理想方法。