馬玉偉，原小兵

（中國人民解放軍第91 中心醫(yī)院骨三科，河南焦作454003）

全膝關節(jié)置換術是治療中重度骨性關節(jié)炎等關節(jié)疾病的重要方式之一。全膝關節(jié)置換術術中需要進行大范圍松解軟組織及松質骨截骨等操作，術后出血量大，是臨床十分棘手的問題[1]。臨床上采取多種方法減少出血量，但很多患者由于出血量多，仍需要輸血。我院骨科全膝關節(jié)置換術后采用屈膝位間斷夾閉真空負壓引流，明顯降低了TKA 術后的出血量，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年11月-2017年11月，選取在我院骨科就診的單側全膝關節(jié)置換術（TKA）骨性關節(jié)炎患者182例，其中男43例，女139例；年齡61～80 歲，平均（66.8±7.4）歲。所有患者均簽訂知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會批準。按照隨機數(shù)字表法，將其隨機分為治療組和對照組，其中治療組91例，男14例，女77例，年齡62～80 歲，平均（65.7±6.3）歲，術前血紅蛋白含量（10.85±2.61）g/dl；對照組91例，男29例，女62例，年齡61～78 歲，平均（64.8±7.3）歲，術前血紅蛋白含量（11.07±2.45）g/dl。兩組在性別、年齡及術前血紅蛋白含量等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：⑴參考《膝關節(jié)重建外科學》關于骨性關節(jié)炎的診斷標準[2]，診斷為中重度骨性關節(jié)炎（OA）；⑵首次進行全膝關節(jié)置換術（TKA）；⑶年齡61～80 歲。排除標準：⑴患有心、腦、腎、血液、腫瘤等嚴重系統(tǒng)性疾病且不能耐受手術者；⑵長期使用抗凝藥物、重度營養(yǎng)不良患者；⑶伴有糖尿病、肝病、凝血功能異?；蛴袊乐爻鲅獌A向患者；⑷術前血紅蛋白含量小于9.0g/dl 者。

1.3 治療方法

入選患者均在我院骨科接受全膝關節(jié)置換術（TKA），均由同一組醫(yī)師完成手術，采用規(guī)范化手術步驟：給予腰硬聯(lián)合麻醉，采用關節(jié)正中入路，髕骨外翻，逐步切斷交叉韌帶、半月板，對周圍軟組織進行適度松解。然后進行脛骨截骨，依據(jù)股骨截骨導向器進行股骨截骨，去除多余的骨贅，對軟組織再次松解，以維持屈伸間隙平衡；采用假體試模對關節(jié)腔進行屈伸活動及力線檢查，沖洗關節(jié)腔，安裝固定平臺關節(jié)假體，待髕骨成形以后，檢測關節(jié)屈伸及髕骨運動軌跡，待固定及復位滿意后，在切口外上方置入真空負壓引流瓶（SAFE-VAC 優(yōu)美愛有限公司），對關節(jié)囊加密縫合，屈伸膝關節(jié)無血液滲出后關閉切口，患肢采用棉墊包裹，加壓繃帶加壓包扎。治療組保持患側肢體屈髖屈膝90°，松開手術止血帶，屈髖屈膝位一直保持至拔出真空負壓引流管，改為伸直位。對照組術后，膝關節(jié)保持伸直位。術后夾閉引流管2 h，然后開放引流10 min，再次夾閉2 h，改為持續(xù)真空負壓引流，直至拔出引流管，給予持續(xù)開放引流。兩組均在術后24 h 拔出引流管。兩組圍手術期常規(guī)給予抗生素預防感染。術后24 h 開始給予規(guī)范抗凝治療。術后24 h 拔出引流管后復查X 線片，假體位置良好時可以下地行走，在助行器輔助下，每日1～2次，一周后改為每日4～6 次。臥床期間主動進行肢體功能康復訓練，進行股四頭肌肌肉收縮、膝關節(jié)被動屈曲、踝關節(jié)主動屈曲訓練，并進行雙下肢靜脈泵治療。兩組術后輸血標準為血紅蛋白低于7.5 g/dl。血紅蛋白含量恢復至9.0 g/dl 則停止輸血。

1.4 療效評價指標

⑴觀察記錄兩組患者24 h 引流量（mL）；⑵術后一周血紅蛋白丟失總量（術前血紅蛋白數(shù)值－術后一周血紅蛋白數(shù)值+輸入血紅蛋白數(shù)值）；⑶兩組患者輸血率及輸血量。

1.5 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計學數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件包進行分析，對數(shù)據(jù)進行正態(tài)分布檢測，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示；兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料表示為n（%）；兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組在術后24 h 引流量、血紅蛋白降低值、輸血量方面進行比較，治療組明顯低于對照組，兩組差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組91例術后共有28例進行輸血，輸入紅細胞數(shù)量為48 U，平均輸血量為1.71 U；對照組91例術后共有31例進行輸血，輸入紅細胞數(shù)量為63 U，平均輸血量2.03 U，兩組輸血率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組輸血量比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組術后24 h 引流量、Hb 降低值及平均輸血量的比較（±s ）

表1 兩組術后24 h 引流量、Hb 降低值及平均輸血量的比較（±s ）

組別 n24 h 引流量（mL） Hb 降低值（g/dl） 平均輸血量（U）治療組91 337.5±128.63.14±0.611.71±0.65對照組91 446.1±135.03.45±1.172.05±0.68 t 值2.2412.0612.570 P 值0.0240.0320.027

3 討論

全膝關節(jié)置換術（TKA）患者多是中老年群體，女性偏多[3]。在手術過程中，需要剝離滑膜、大量松解軟組織，在止血帶加壓下，創(chuàng)面出血點不易分辨，加上后關節(jié)囊視野狹窄，止血不徹底，又加上截骨面部分暴露、骨質出血等，導致TKA 術后失血較多，在關節(jié)腔內形成血腫幾率較大[4]。一旦形成血腫，會導致患者術后膝關節(jié)腫脹疼痛，影響傷口愈合速度，血腫容易使細菌繁殖，誘發(fā)關節(jié)腔內感染。另外血腫可以升高關節(jié)腔內壓力，造成“血腫填塞效應”，減緩關節(jié)腔內毛細血管的出血速度。而持續(xù)負壓引流在減少血腫出現(xiàn)的同時也消除了“血腫填塞效應”，導致術后出血量的增加。減少TKA 術后出血量及預防并發(fā)癥的發(fā)生一直是臨床研究的重點。臨床研究表明，維持血腫填塞效應需要做好以下幾個方面：⑴切口各層組織需要緊密縫合，引流穿刺口要大小適中，避免切口滲血；⑵在膝關節(jié)急性出血期，盡可能降低關節(jié)腔容積，可以縮短血腫填塞所需的時間；⑶夾閉真空負壓引流管時間要充足，使?jié)B血壓與關節(jié)腔內壓力達到平衡，滲血點凝血充分；⑷在滲血停止后，關節(jié)腔內積血能夠迅速排出關節(jié)腔[5]。

針對以上條件，本研究采取以下措施：⑴在術中，對關節(jié)囊進行加密縫合，在間斷縫合基礎上加用連續(xù)縫合，縫合后夾閉真空負壓引流管，被動屈曲膝關節(jié)觀察有無血液滲出；⑵真空負壓引流管呈弧形進入穿刺口，可有效預防引流液或空氣滲漏，維持關節(jié)腔的密閉狀態(tài)，保證血腫填塞效應。真空負壓引流瓶，負壓維持時間長，夾閉引流管2 h 后再開放引流，可以及時將關節(jié)腔內的血腫引出[6]；⑶術后患肢采用屈髖屈膝90°位，可使關節(jié)腔容積變小。

TKA 術后失血多發(fā)生在術后數(shù)小時，術后8 h出血量約占總失血量的80%，特別是去除止血帶后，數(shù)分鐘內即可達到出血高峰[7]。臨床試驗研究引流夾閉時間與肢體腫脹的關系表明，術后引流管夾閉4 h，肢體關節(jié)腫脹明顯，建議夾閉2 h 為宜[8]。本研究治療組在去除止血帶之前，將患肢屈髖屈膝90°位，可以縮小膝關節(jié)腔的容積，間斷夾閉引流管，可以快速形成血腫填塞效應。本研究將引流管間斷夾閉與術后患者體位共同作為研究觀察指標，以避免單因素分析容易導致結果誤差的缺點。結果表明，治療組術后24 h引流量、術后一周血紅蛋白降低值及輸血量均少于對照組，也提示本方法可以有效改善TKA 術后的出血情況。

TKA 術后出血的控制方法很多，包括藥物止血、引流方式選擇、止血帶應用時機選擇及患肢體位管理等[9]。目前，臨床研究缺乏統(tǒng)一的標準和參數(shù)，對多因素共同分析研究較少。