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        胸臍皮瓣修復(fù)前臂復(fù)合組織缺損的治療體會

        2019-04-02 05:05:04朱柯楠王長武梅榮飛李帥成碩
        實用手外科雜志 2019年1期

        朱柯楠,王長武,梅榮飛,李帥,成碩

        (沈陽積水潭醫(yī)院手外科,遼寧沈陽110000)

        隨著工農(nóng)業(yè)機械化和交通運輸?shù)难该桶l(fā)展,高能量、復(fù)雜暴力帶來的肢體嚴重創(chuàng)傷不斷增加,多伴有皮膚的廣泛缺損,骨、關(guān)節(jié)、肌腱的外露及缺損,重要神經(jīng)、血管損傷,治療難度大、周期長。2017年12月-2018年9月,我科應(yīng)用胸臍皮瓣游離移植修復(fù)前臂復(fù)合組織缺損6例,治療效果滿意,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組6例,男5例,女1例;年齡22~50 歲;創(chuàng)面面積:11.0 cm×7.5 cm~28.0 cm×14.0 cm。致傷原因:農(nóng)用機械損傷4例,交通肇事傷2例。均為嚴重創(chuàng)傷導(dǎo)致的骨折,關(guān)節(jié)脫位,肌腱、神經(jīng)、血管損傷及缺損,合并大面積皮膚缺損。傷后就診時間3~13 h,傷口均碾挫、污染嚴重,損傷8 h 內(nèi)接受治療者3例。

        1.2 手術(shù)方法

        皮瓣設(shè)計:應(yīng)用筆式多普勒探測儀探測腹壁下動脈臍旁穿支發(fā)出的位置,進行標記,根據(jù)創(chuàng)面面積及形狀設(shè)計皮瓣的大小及位置,長、寬適當增加2~3 cm,視患者腹部脂肪厚度而定。指導(dǎo)患者進行腹部皮膚牽拉訓(xùn)練,使腹部皮膚松弛,加大皮膚的彈性,減少皮瓣切取后的攣縮程度,也便于腹部創(chuàng)面的直接閉合。

        皮瓣切取及修復(fù):采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯加硬膜外麻醉,取仰臥位,創(chuàng)面徹底清創(chuàng),Ⅰ期行骨折及關(guān)節(jié)固定,盡可能恢復(fù)肌腱的連續(xù)性,吻接神經(jīng)及血管,如創(chuàng)面條件良好直接行皮瓣移植;感染嚴重者采用負壓封閉引流技術(shù)持續(xù)吸引一周左右,再行清創(chuàng)及皮瓣移植手術(shù)。皮瓣受區(qū)清創(chuàng)后找出需要吻合的動靜脈,在顯微鏡下游離備用。根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀做布樣,在同側(cè)設(shè)計以腹壁下動脈臍旁穿支為軸心血管的軸形皮瓣。軸心線為臍與腹中線呈45°角向外上方指向肩胛下角,在走向腋下時與第8 肋間后動脈吻合,供應(yīng)的皮膚為外上腹及側(cè)胸部[1]。首先,仔細解剖顯露腹壁下動脈主干,確定腹壁下血管無變異,繼續(xù)向遠端解剖游離腹壁下血管至髂外血管的起始處。然后,在臍下沿腹直肌外緣切開前鞘,將腹直肌拉向內(nèi)側(cè),即可顯露腹壁下血管束。沿皮瓣外側(cè)及上下緣切開皮膚及皮下組織,在深筋膜下掀起皮瓣。在距腹直肌外側(cè)緣1.0~2.0 cm 處可見粗大的皮支進入皮瓣,將胸臍支解剖游離,結(jié)扎腹壁下血管位于胸臍支以上的分支,切開皮瓣四周及基底層,于腹壁下血管起始處結(jié)扎切斷,使皮瓣完全游離,與受區(qū)準備好的動靜脈血管在顯微鏡下進行吻合,動靜脈比為1∶2。供區(qū)直接縫合。

        術(shù)后處理:術(shù)后給予抗炎、抗凝、抗痙攣、消腫、補液等對癥治療,必要時增加胃黏膜保護劑或質(zhì)子泵抑制劑,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。皮瓣持續(xù)側(cè)燈照射保溫,術(shù)后5~7 d 間斷低流量吸氧,改善血液氧合狀態(tài)。包扎皮瓣供區(qū)腹帶固定,減小腹部切口張力。術(shù)后2~3 周根據(jù)實際情況間斷拆除皮瓣周圍縫線,逐漸開始功能康復(fù)訓(xùn)練,皮瓣成活良好后彈力繃帶包扎皮瓣2~3個月,幫助皮瓣塑形,防止臃腫。腹部供區(qū)如張力較大,拆線時間延遲至術(shù)后1個月。

        2 結(jié)果

        本組6例皮瓣完全成活,其中1例因靜脈危象進行手術(shù)探查后緩解;另有1例女性患者因腹部肥胖,皮瓣略有臃腫,待Ⅱ期行皮瓣修整術(shù),改善外觀。本組術(shù)后均隨訪3~8個月,皮瓣外觀滿意,質(zhì)地柔軟,彈性好,色澤接近正常,患肢功能良好,但感覺遲鈍。根據(jù)Punor 功能評定標準評定:優(yōu)2例,良4例。

        典型病例:患者女,50 歲。機器絞傷右前臂及右腕部,疼痛、出血、活動受限3 h 收入我科。診斷為:右前臂、右腕開放性損傷,蓋氏骨折,拇長展肌腱、拇短伸肌腱、指總伸肌腱、示指固有伸肌腱、小指固有伸肌腱斷裂合并部分缺損,尺神經(jīng)、尺動脈斷裂,前臂皮膚撕脫傷并部分皮膚軟組織缺損。缺損面積:20.0cm×10.0 cm。入院后急診行清創(chuàng),橈骨復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定,橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)復(fù)位克氏針內(nèi)固定,肌腱、神經(jīng)、血管吻合術(shù)。Ⅰ期行封閉負壓引流術(shù)臨時覆蓋創(chuàng)面。1 周后拆除封閉負壓引流裝置,見創(chuàng)面新鮮,根據(jù)再次擴創(chuàng)后的創(chuàng)面大小及形狀設(shè)計胸臍皮瓣并游離移植覆蓋右前臂創(chuàng)面,移植后血運良好,供區(qū)直接縫合。術(shù)后2 周皮瓣順利成活,術(shù)后3 周拆除腹部縫線,各切口均甲級愈合。術(shù)后3個月隨訪,皮瓣外觀及質(zhì)地彈性良好,關(guān)節(jié)活動度良好,但感覺遲鈍、略顯臃腫,可二次行修薄術(shù)(圖1-8)。

        3 討論

        3.1 應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)

        Tayler 等[2]根據(jù)解剖學(xué)研究,首先提出可延伸的腹壁下動脈皮瓣,范啟申等[3]對腹壁下血管進行系統(tǒng)研究后發(fā)現(xiàn)腹壁下血管臍旁有一最大的皮穿支,與腹中線呈45°走向肩胛下角方向,且平行肋骨走行,在走向腋下時與第8 肋間后動脈的外側(cè)皮支吻合形成胸臍支,供養(yǎng)側(cè)胸部及外上腹部的皮膚。皮瓣區(qū)面積:外上至腋后線第5,6 肋間,內(nèi)至腹正中線,外距中線14 cm。

        3.2 手術(shù)注意事項

        ⑴術(shù)前采用筆式多普勒血管探測儀探測臍旁穿支的大概位置及數(shù)量,判斷腹壁下血管是否存在解剖變異;⑵術(shù)中首先解剖顯露腹壁下動脈,以明確腹壁下血管有無變異,是否進入皮瓣,能否繼續(xù)切取皮瓣;⑶操作過程中避免過度牽拉,造成皮膚與筋膜層之間的分離,導(dǎo)致皮瓣內(nèi)微循環(huán)的損傷,引起遠端皮瓣表層壞死[4];⑷皮瓣切取后牢固縫合修復(fù)腹直肌前鞘,防止腹直肌肌疝形成;⑸血管周圍帶少許肌袖預(yù)防痙攣及牽拉損傷。

        3.3 胸臍皮瓣的優(yōu)缺點

        優(yōu)點:⑴胸臍皮瓣的可切取面積大,最大可達到46.0 cm×12.0 cm,適用于大面積軟組織缺損的修復(fù);⑵胸臍皮瓣還可攜帶腹直肌,修復(fù)肌肉的缺損,并且抗感染能力強;⑶皮瓣的質(zhì)地、彈性和顏色都較好;⑷供區(qū)隱蔽,創(chuàng)面多可直接縫合;⑸皮瓣切取后對供區(qū)無明顯功能上的影響。

        缺點:⑴腹壁下血管偶有變異,但一般不影響皮瓣的游離移植;⑵切取皮瓣的面積較小時,皮瓣相對較厚,外形較為臃腫,需要二次修?。虎瞧ぐ隉o可以接合的感覺神經(jīng),游離移植后的皮瓣感覺恢復(fù)較差。

        圖1 術(shù)前X線片

        圖2 術(shù)中清創(chuàng)后情況

        圖3 術(shù)中清創(chuàng)后情況

        圖4 胸臍皮瓣設(shè)計

        圖5 胸臍皮瓣及腹壁下血管

        圖6 游離胸臍皮瓣

        圖7 術(shù)后3周前臂情況

        圖8 術(shù)后3周腹部供區(qū)情況

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