朱柯楠，王長武，梅榮飛，李帥，成碩

（沈陽積水潭醫(yī)院手外科，遼寧沈陽110000）

隨著工農(nóng)業(yè)機械化和交通運輸?shù)难该桶l(fā)展，高能量、復(fù)雜暴力帶來的肢體嚴重創(chuàng)傷不斷增加，多伴有皮膚的廣泛缺損，骨、關(guān)節(jié)、肌腱的外露及缺損，重要神經(jīng)、血管損傷，治療難度大、周期長。2017年12月-2018年9月，我科應(yīng)用胸臍皮瓣游離移植修復(fù)前臂復(fù)合組織缺損6例，治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男5例，女1例；年齡22～50 歲；創(chuàng)面面積：11.0 cm×7.5 cm～28.0 cm×14.0 cm。致傷原因：農(nóng)用機械損傷4例，交通肇事傷2例。均為嚴重創(chuàng)傷導(dǎo)致的骨折，關(guān)節(jié)脫位，肌腱、神經(jīng)、血管損傷及缺損，合并大面積皮膚缺損。傷后就診時間3～13 h，傷口均碾挫、污染嚴重，損傷8 h 內(nèi)接受治療者3例。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計：應(yīng)用筆式多普勒探測儀探測腹壁下動脈臍旁穿支發(fā)出的位置，進行標記，根據(jù)創(chuàng)面面積及形狀設(shè)計皮瓣的大小及位置，長、寬適當增加2～3 cm，視患者腹部脂肪厚度而定。指導(dǎo)患者進行腹部皮膚牽拉訓(xùn)練，使腹部皮膚松弛，加大皮膚的彈性，減少皮瓣切取后的攣縮程度，也便于腹部創(chuàng)面的直接閉合。

皮瓣切取及修復(fù)：采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯加硬膜外麻醉，取仰臥位，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，Ⅰ期行骨折及關(guān)節(jié)固定，盡可能恢復(fù)肌腱的連續(xù)性，吻接神經(jīng)及血管，如創(chuàng)面條件良好直接行皮瓣移植；感染嚴重者采用負壓封閉引流技術(shù)持續(xù)吸引一周左右，再行清創(chuàng)及皮瓣移植手術(shù)。皮瓣受區(qū)清創(chuàng)后找出需要吻合的動靜脈，在顯微鏡下游離備用。根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀做布樣，在同側(cè)設(shè)計以腹壁下動脈臍旁穿支為軸心血管的軸形皮瓣。軸心線為臍與腹中線呈45°角向外上方指向肩胛下角，在走向腋下時與第8 肋間后動脈吻合，供應(yīng)的皮膚為外上腹及側(cè)胸部[1]。首先，仔細解剖顯露腹壁下動脈主干，確定腹壁下血管無變異，繼續(xù)向遠端解剖游離腹壁下血管至髂外血管的起始處。然后，在臍下沿腹直肌外緣切開前鞘，將腹直肌拉向內(nèi)側(cè)，即可顯露腹壁下血管束。沿皮瓣外側(cè)及上下緣切開皮膚及皮下組織，在深筋膜下掀起皮瓣。在距腹直肌外側(cè)緣1.0～2.0 cm 處可見粗大的皮支進入皮瓣，將胸臍支解剖游離，結(jié)扎腹壁下血管位于胸臍支以上的分支，切開皮瓣四周及基底層，于腹壁下血管起始處結(jié)扎切斷，使皮瓣完全游離，與受區(qū)準備好的動靜脈血管在顯微鏡下進行吻合，動靜脈比為1∶2。供區(qū)直接縫合。

術(shù)后處理：術(shù)后給予抗炎、抗凝、抗痙攣、消腫、補液等對癥治療，必要時增加胃黏膜保護劑或質(zhì)子泵抑制劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。皮瓣持續(xù)側(cè)燈照射保溫，術(shù)后5～7 d 間斷低流量吸氧，改善血液氧合狀態(tài)。包扎皮瓣供區(qū)腹帶固定，減小腹部切口張力。術(shù)后2～3 周根據(jù)實際情況間斷拆除皮瓣周圍縫線，逐漸開始功能康復(fù)訓(xùn)練，皮瓣成活良好后彈力繃帶包扎皮瓣2～3個月，幫助皮瓣塑形，防止臃腫。腹部供區(qū)如張力較大，拆線時間延遲至術(shù)后1個月。

2 結(jié)果

本組6例皮瓣完全成活，其中1例因靜脈危象進行手術(shù)探查后緩解；另有1例女性患者因腹部肥胖，皮瓣略有臃腫，待Ⅱ期行皮瓣修整術(shù)，改善外觀。本組術(shù)后均隨訪3～8個月，皮瓣外觀滿意，質(zhì)地柔軟，彈性好，色澤接近正常，患肢功能良好，但感覺遲鈍。根據(jù)Punor 功能評定標準評定：優(yōu)2例，良4例。

典型病例：患者女，50 歲。機器絞傷右前臂及右腕部，疼痛、出血、活動受限3 h 收入我科。診斷為：右前臂、右腕開放性損傷，蓋氏骨折，拇長展肌腱、拇短伸肌腱、指總伸肌腱、示指固有伸肌腱、小指固有伸肌腱斷裂合并部分缺損，尺神經(jīng)、尺動脈斷裂，前臂皮膚撕脫傷并部分皮膚軟組織缺損。缺損面積：20.0cm×10.0 cm。入院后急診行清創(chuàng)，橈骨復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定，橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)復(fù)位克氏針內(nèi)固定，肌腱、神經(jīng)、血管吻合術(shù)。Ⅰ期行封閉負壓引流術(shù)臨時覆蓋創(chuàng)面。1 周后拆除封閉負壓引流裝置，見創(chuàng)面新鮮，根據(jù)再次擴創(chuàng)后的創(chuàng)面大小及形狀設(shè)計胸臍皮瓣并游離移植覆蓋右前臂創(chuàng)面，移植后血運良好，供區(qū)直接縫合。術(shù)后2 周皮瓣順利成活，術(shù)后3 周拆除腹部縫線，各切口均甲級愈合。術(shù)后3個月隨訪，皮瓣外觀及質(zhì)地彈性良好，關(guān)節(jié)活動度良好，但感覺遲鈍、略顯臃腫，可二次行修薄術(shù)（圖1-8）。

3 討論

3.1 應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)

Tayler 等[2]根據(jù)解剖學(xué)研究，首先提出可延伸的腹壁下動脈皮瓣，范啟申等[3]對腹壁下血管進行系統(tǒng)研究后發(fā)現(xiàn)腹壁下血管臍旁有一最大的皮穿支，與腹中線呈45°走向肩胛下角方向，且平行肋骨走行，在走向腋下時與第8 肋間后動脈的外側(cè)皮支吻合形成胸臍支，供養(yǎng)側(cè)胸部及外上腹部的皮膚。皮瓣區(qū)面積：外上至腋后線第5，6 肋間，內(nèi)至腹正中線，外距中線14 cm。

3.2 手術(shù)注意事項

⑴術(shù)前采用筆式多普勒血管探測儀探測臍旁穿支的大概位置及數(shù)量，判斷腹壁下血管是否存在解剖變異；⑵術(shù)中首先解剖顯露腹壁下動脈，以明確腹壁下血管有無變異，是否進入皮瓣，能否繼續(xù)切取皮瓣；⑶操作過程中避免過度牽拉，造成皮膚與筋膜層之間的分離，導(dǎo)致皮瓣內(nèi)微循環(huán)的損傷，引起遠端皮瓣表層壞死[4]；⑷皮瓣切取后牢固縫合修復(fù)腹直肌前鞘，防止腹直肌肌疝形成；⑸血管周圍帶少許肌袖預(yù)防痙攣及牽拉損傷。

3.3 胸臍皮瓣的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴胸臍皮瓣的可切取面積大，最大可達到46.0 cm×12.0 cm，適用于大面積軟組織缺損的修復(fù)；⑵胸臍皮瓣還可攜帶腹直肌，修復(fù)肌肉的缺損，并且抗感染能力強；⑶皮瓣的質(zhì)地、彈性和顏色都較好；⑷供區(qū)隱蔽，創(chuàng)面多可直接縫合；⑸皮瓣切取后對供區(qū)無明顯功能上的影響。

缺點：⑴腹壁下血管偶有變異，但一般不影響皮瓣的游離移植；⑵切取皮瓣的面積較小時，皮瓣相對較厚，外形較為臃腫，需要二次修?。虎瞧ぐ隉o可以接合的感覺神經(jīng)，游離移植后的皮瓣感覺恢復(fù)較差。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)中清創(chuàng)后情況

圖3 術(shù)中清創(chuàng)后情況

圖4 胸臍皮瓣設(shè)計

圖5 胸臍皮瓣及腹壁下血管

圖6 游離胸臍皮瓣

圖7 術(shù)后3周前臂情況

圖8 術(shù)后3周腹部供區(qū)情況