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        前臂屈伸雙側(cè)毀損傷復(fù)合組織缺損修復(fù)成功1例

        2019-04-02 05:05:02吳祥張敬良
        實(shí)用手外科雜志 2019年1期
        關(guān)鍵詞:受區(qū)前臂橈動(dòng)脈

        吳祥,張敬良

        (廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬順德和平外科醫(yī)院,廣東佛山528308)

        1 病例資料

        患者男,27 歲,工廠工作時(shí)不慎被沖床軋傷左前臂致疼痛、流血約3 h 入院。查體:左前臂遠(yuǎn)端掌背側(cè)可見6 cm×12 cm~10 cm×14 cm 貫穿性傷口,尺、橈骨呈粉碎性斷裂并外露,屈伸肌腱及前臂肌肉斷裂,末端肢體冰涼,皮膚蒼白,無毛細(xì)血管反應(yīng),左手各指活動(dòng)功能受限。輔助檢查:左前臂橈骨與尺骨的正側(cè)位X 線片表現(xiàn)為尺、橈骨中下段粉碎性骨折,部分骨質(zhì)缺損。初步診斷:⑴失血性休克(代償期);⑵左前臂貫穿傷;⑶左前臂尺、橈骨開放性粉碎骨折并骨缺損;⑷左前臂血管、神經(jīng)、肌腱損傷;⑸左前臂皮膚軟組織缺損傷(圖1,2)。

        圖1 術(shù)前掌背側(cè)外觀

        圖2 內(nèi)固定術(shù)前后X線片

        2 治療方法

        立即對患者展開輸血與抗休克對癥治療。手術(shù)分為兩期。急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左上肢徹底清創(chuàng)+早期恢復(fù)血供(直接吻合尺動(dòng)脈)+尺橈骨骨折復(fù)位鋼板內(nèi)固定+Ⅰ期創(chuàng)面VSD 覆蓋。一周后,在硬膜外加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行皮瓣修復(fù)術(shù),手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行。

        受區(qū)準(zhǔn)備:前臂受區(qū)徹底清創(chuàng),修復(fù)前臂屈伸肌腱,測量橈骨缺損長度和軟組織缺損面積。將患者橈動(dòng)脈、伴行靜脈與頭靜脈進(jìn)行游離。

        股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì):用彩色超聲多普勒血流探測儀確定兩條肌皮穿支的淺出點(diǎn)。根據(jù)創(chuàng)面形狀及大小設(shè)計(jì)皮瓣,分為兩葉,受區(qū)直接拉攏縫合。游離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支15 cm 重建橈動(dòng)脈的血管連續(xù)性。2/3 腓骨皮瓣的設(shè)計(jì):按正常的腓骨皮瓣設(shè)計(jì),切取2/3 腓骨時(shí)先用1,2 號(hào)克氏針按標(biāo)記線打排孔,保留腓骨外側(cè)1/3 骨皮質(zhì);再以線鋸鋸斷腓骨,向近端解剖腓動(dòng)脈保留血管蒂5 cm。在供區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行止血并觀察無出血后逐層縫合,供區(qū)踝關(guān)節(jié)功能位石膏制動(dòng)4 周。

        受區(qū)處理:⑴將切取的2/3 腓骨皮瓣移植并覆蓋受區(qū):根據(jù)患者受區(qū)骨缺損實(shí)際情況調(diào)整腓骨遠(yuǎn)近端,再應(yīng)用螺釘與克氏針對局部進(jìn)行固定。⑵吻合血管:在10 倍手術(shù)顯微鏡下將橈動(dòng)脈近遠(yuǎn)端與旋股外側(cè)動(dòng)脈降支近遠(yuǎn)端端端吻合、橈動(dòng)脈近端與腓動(dòng)脈端側(cè)吻合,將頭靜脈、橈動(dòng)脈伴行靜脈與皮瓣靜脈進(jìn)行吻合。對全層行疏松處置后再將皮瓣縫合,并留置引流皮片。術(shù)后對患者行功能位石膏制動(dòng)。

        術(shù)后處理:確保適宜的休息環(huán)境,控制室溫在25℃左右,每日均對皮瓣血運(yùn)進(jìn)行評估,持續(xù)行抗炎與抗凝等對癥治療。根據(jù)患者實(shí)際狀況將外固定物拆除,在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后56 d 骨移植端局部無疼痛及縱向叩擊痛,供足術(shù)后10個(gè)月拆除外固定石膏后下地負(fù)重行走。定期進(jìn)行隨訪(圖3-8)。

        3 結(jié)果

        術(shù)后1 周皮瓣血運(yùn)良好,周圍軟組織愈合良好,復(fù)查小腿X 線片見腓骨連續(xù)性存在(圖9)。術(shù)后5個(gè)月,患者可正常負(fù)重行走,左手功能訓(xùn)練見屈伸指活動(dòng)、左腕關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋前旋后功能恢復(fù)良好。術(shù)后半年復(fù)查X 線片見骨折端大量骨痂形成(圖10),腓骨出現(xiàn)應(yīng)力性骨折并有骨痂形成。本例術(shù)后無血管危象發(fā)生,腓骨皮瓣及股前外分葉皮瓣均全部成活。經(jīng)12個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn),皮瓣質(zhì)地與外形均良好,其骨缺損部位的骨愈合情況較好,愈合時(shí)間約6個(gè)月,無骨不愈合及骨延遲愈合發(fā)生。術(shù)后隨訪期間依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)擬定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行上肢功能評估,評定結(jié)果為優(yōu)(圖11-14)。供區(qū)于4個(gè)月后復(fù)查時(shí)見腓骨發(fā)生應(yīng)力性骨折,骨痂生長良好,并逐漸增粗。通過評估患者下肢功能良好,關(guān)節(jié)屈伸能力正常。

        圖3 股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)

        圖4 股前外側(cè)皮瓣切取

        圖5 腓骨瓣切取

        圖6 受區(qū)固定情況

        圖7 皮瓣修復(fù)術(shù)后

        圖8 皮瓣修復(fù)術(shù)后

        4 討論

        4.1 游離保留腓骨連續(xù)性的部分腓骨皮瓣的臨床應(yīng)用價(jià)值

        一般情況下,臨床中所收治的前臂高能量損傷患者會(huì)存在嚴(yán)重且復(fù)雜的骨骼、肌腱與軟組織損傷,由于其損傷狀況極為復(fù)雜,處理較為棘手,如若處理不當(dāng)極易對患者造成不可逆性傷殘,也會(huì)加重其心理負(fù)擔(dān),影響其正常社會(huì)功能[1-3]。臨床醫(yī)師主要采用腹部帶蒂皮瓣、游離皮瓣等方式來修復(fù)軟組織缺損問題,通過修復(fù)創(chuàng)面后再行Ⅱ期植骨[4]。但由于植骨部位的血運(yùn)狀態(tài)通常較差,往往導(dǎo)致骨愈合效果較差,造成治療時(shí)間不斷延長,影響預(yù)后效果,也加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。

        圖9 術(shù)后1周供受區(qū)X線片

        圖10 術(shù)后6個(gè)月供受區(qū)X線片

        圖11 術(shù)后12個(gè)月前臂X線片

        圖12 術(shù)后12個(gè)月供區(qū)X線片

        圖13 術(shù)后12個(gè)月隨訪

        圖14 術(shù)后12個(gè)月隨訪

        近年來,臨床提出針對此類患者開展髂骨皮瓣游離、上臂外側(cè)骨皮瓣修復(fù)等治療方案,即使能夠?qū)?fù)合組織缺損問題進(jìn)行一次性修復(fù),大幅度減少臨床治療時(shí)間,但如果患者存在長段骨缺損便會(huì)受到骨量及形狀的限制[6-9]。腓骨富含皮質(zhì)骨,可攜帶小腿外側(cè)皮瓣、股前外分葉皮瓣,能同時(shí)修復(fù)大面積的皮膚軟組織缺損[10-14]。以往臨床在腓骨皮瓣修復(fù)時(shí)需要將患者的整段腓骨進(jìn)行切除,但此操作可導(dǎo)致患者小腿負(fù)重受影響。我們應(yīng)用保留腓骨連續(xù)性的部分腓骨帶監(jiān)測皮島游離腓骨復(fù)合組織瓣聯(lián)合股前外分葉皮瓣修復(fù)前臂毀損傷復(fù)合組織缺損有以下優(yōu)點(diǎn):⑴手術(shù)操作時(shí)需對患者的腓骨外側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)行保留,受正常負(fù)重應(yīng)力的影響可使患者殘存的腓骨變粗,使得腓骨正常直徑得以恢復(fù),進(jìn)而減少對踝關(guān)節(jié)功能的影響,并且不受外踝上6 cm 切取限制,能夠向遠(yuǎn)端延長切取長度,進(jìn)而有利于延長腓血管蒂,避免了血管蒂長度不足的相關(guān)問題,較好地促進(jìn)了受區(qū)血管的吻合情況。⑵通過手術(shù)治療,患者的骨骼與軟組織損傷可獲得一次性的修復(fù),且能夠保持局部良好的血供狀態(tài),積極促進(jìn)骨愈合,避免治療時(shí)間延長,最大程度恢復(fù)患手功能。⑶切取2/3 腓骨后保留的1/3 腓骨可見明顯增粗,不影響其穩(wěn)定性。但仍有部分缺點(diǎn):手術(shù)切取難度較大,需要較高的顯微外科技術(shù);腓骨切取后需石膏固定供區(qū)至少2個(gè)月,避免腓骨再次骨折。

        4.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

        該項(xiàng)手術(shù)臨床效果較為滿意[15],但切取腓骨皮瓣時(shí)應(yīng)注意:⑴小腿外側(cè)血管繁多且纖細(xì),術(shù)中進(jìn)行解剖處理操作需輕柔,以防出現(xiàn)血管危象問題。⑵切取腓骨時(shí),測量好所需長度、直徑,以1.2 號(hào)克氏針按標(biāo)記線打排孔,保留腓骨外側(cè)1/3 骨皮質(zhì)[16];再以線鋸鋸斷腓骨,避免高能量電動(dòng)擺鋸對腓骨血運(yùn)造成損傷。⑶若需切取游離腓骨較長,向近端解剖靠近腓骨小頭,需顯露腓總神經(jīng),避免損傷。

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