李堅(jiān)強(qiáng)，范春海

（商丘市第一人民醫(yī)院分院手足外科，河南商丘476000）

手部軟組織缺損在臨床上較常見，手術(shù)方法多種，隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)缺損的修復(fù)提出更高的要求，要求兼顧功能與美觀。2015年1月-2017年6月，我院采用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損20例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男12例，女8例；年齡18～51 歲，平均38.2 歲。傷因：機(jī)器擠軋傷10例，重物壓砸傷6例，電鋸傷4例。傷情：手背部軟組織缺損14例，手掌部軟組織缺損6例，均伴有掌指關(guān)節(jié)及部分掌骨和肌腱外露。皮瓣切取面積：6.5 cm×9.0 cm～9.5 cm×12.0 cm。

1.2 治療方法

創(chuàng)面處理：首先對(duì)患肢創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，若伴有骨折、關(guān)節(jié)脫位，則采用手法復(fù)位，然后用克氏針內(nèi)固定；如有血管、神經(jīng)、肌腱損傷，則Ⅰ期進(jìn)行修復(fù)；皮膚軟組織缺損區(qū)使用凡士林紗布覆蓋，或行VSD 治療，培養(yǎng)肉芽組織，對(duì)創(chuàng)面妥善保護(hù)[1]。通常情況下，7～10 d 后采用股前外側(cè)游離皮瓣進(jìn)行修復(fù)，修復(fù)創(chuàng)面時(shí)需再次進(jìn)行徹底清創(chuàng)、止血，并仔細(xì)解剖出腕部鼻煙窩處的橈動(dòng)脈手背支和頭靜脈備用。

皮瓣設(shè)計(jì)與切?。焊鶕?jù)手部軟組織缺損形態(tài)和面積設(shè)計(jì)皮瓣，按照彩色多普勒檢查結(jié)果標(biāo)識(shí)血管。以骼前上棘與髕骨外緣連線為軸線，標(biāo)記此連線的中點(diǎn)，將皮瓣長(zhǎng)度的2/3 設(shè)計(jì)于骼髕連線中點(diǎn)以遠(yuǎn)，寬度的2/3 設(shè)計(jì)于骼髕連線中點(diǎn)以外。皮瓣周緣比創(chuàng)面寬1.0 cm 即可[2]。采用腰部麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后，先于皮瓣內(nèi)側(cè)切開皮膚和皮下組織，沿闊筋膜表面向穿支血管方向分離皮瓣，于穿支血管附近切開闊筋膜并掀起皮瓣，沿血管向深部走行方向分離至分支起源處，然后切開皮瓣外上緣，在淺、深筋膜間尋找并向近端分離出適當(dāng)長(zhǎng)度的股外側(cè)皮神經(jīng)后，切斷并做標(biāo)記。切開皮瓣周緣，于闊筋膜表面進(jìn)行分離，至穿支旁1.0～5.0 cm 環(huán)形切取闊筋膜，于肌間隙處分離股神經(jīng)，根據(jù)血管蒂長(zhǎng)度向近端分離至旋股外側(cè)動(dòng)脈降支或橫支。完全游離皮瓣后斷蒂，根據(jù)受區(qū)橈動(dòng)靜脈和頭靜脈與創(chuàng)面的位置, 切取足夠長(zhǎng)度的血管蒂[3]。將皮瓣移植至受區(qū)，并用3/0 黑色肌腱線間斷縫合數(shù)針固定，在顯微鏡下用9/0 無創(chuàng)尼龍線將旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與腕部鼻煙窩處橈動(dòng)脈手背支吻合，皮瓣靜脈與頭靜脈及橈動(dòng)脈伴行靜脈吻合，股前外側(cè)皮神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支接合。皮瓣下放置引流條，適當(dāng)加壓包扎，患肢石膏托外固定。皮瓣供區(qū)直接縫合或大腿取中厚皮片植皮[4]。

術(shù)后處理：傷口內(nèi)放置引流條，術(shù)后24～48 h視傷口滲出情況拔除。術(shù)后絕對(duì)臥床休息，石膏托制動(dòng)患肢1 周，皮瓣包扎時(shí)開窗以便觀察皮瓣血運(yùn)，遇到血管危象及時(shí)處理。常規(guī)應(yīng)用抗炎、解痙、抗凝、活血化瘀等藥物。術(shù)后3～4 周在醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)行功能訓(xùn)練，被動(dòng)活動(dòng)各關(guān)節(jié)，先從大關(guān)節(jié)開始，逐漸活動(dòng)至小關(guān)節(jié)[5]。

2 結(jié)果

本組20例皮瓣全部成活，其中1例在術(shù)后第2天出現(xiàn)皮瓣顏色發(fā)暗，考慮為皮瓣張力過大，靜脈回流受阻，在皮瓣張力較大處拆除部分縫線后緩解。20例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為1年，其中6例因皮瓣較臃腫需Ⅱ期整形處理，余皮瓣外形良好，質(zhì)地柔軟，彈性好，具有保護(hù)性感覺和排汗功能（圖1-6）。

圖1 術(shù)前情況

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣切取

圖5 術(shù)后修復(fù)

圖6 術(shù)后供區(qū)

3 討論

3.1 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴血管解剖變異占20%，第1 肌皮動(dòng)脈穿出點(diǎn)不在髂前上棘與髕骨外緣連線中點(diǎn)附近，遠(yuǎn)離中點(diǎn)或缺如[6]。為了解血管情況術(shù)前應(yīng)用多普勒血流儀探測(cè)，或進(jìn)行動(dòng)脈血管造影，以便做到心中有數(shù)，如無多普勒血流儀或無血管造影條件，術(shù)中未找到第1 或第2 肌皮穿支，即應(yīng)放棄此手術(shù)方案。⑵切取皮瓣時(shí)，應(yīng)采用內(nèi)外“會(huì)師”法，向股直肌及股外側(cè)肌之間游離，最終從肌間隙內(nèi)將降支游離出來，可使皮瓣順利切取。若血管蒂不夠長(zhǎng)時(shí)，切斷部分股直肌，向深部解剖可增加1.0～2.0 cm 長(zhǎng)度，皮瓣蒂部可帶少部分肌袖于皮支血管附近，以免損傷血管。⑶若創(chuàng)面壞死組織較多，失活組織不易被徹底清除，術(shù)后發(fā)生感染可能性大，故應(yīng)持續(xù)應(yīng)用抗生素3～5 d 預(yù)防感染[7]。皮下放置引流條24～48 h。

3.2 股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

其優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾方面[8]：⑴供區(qū)隱蔽，皮瓣可切取面積大。⑵皮瓣血管蒂較恒定，血管蒂長(zhǎng)，管徑粗。⑶不犧牲主要血管，對(duì)供區(qū)功能和外形影響較小，可攜帶部分股外側(cè)肌肉填塞深部空腔。⑷包含股外側(cè)皮神經(jīng)，皮瓣有一定的感覺存在。主要缺點(diǎn)：⑴皮瓣切取時(shí)對(duì)供區(qū)軟組織損傷較大。⑵存在解剖變異可能性，皮瓣血供可能不是旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，而是橫支，且皮支穿出部位有高位、低位，甚至也有缺如，從而導(dǎo)致誤傷血管或中止手術(shù)[9-11]。⑶該皮瓣較厚，修復(fù)后手部創(chuàng)面外形較臃腫，常需行皮瓣整形術(shù)。