陳佳，王正林，楊鵬飛，周楊森，王明紅

（1.重慶市九龍坡區(qū)九龍社區(qū)衛(wèi)生服務中心外科，重慶400080；2.陸軍軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心，重慶400038）

足踝部結(jié)構(gòu)特殊，創(chuàng)傷及手術(shù)后易出現(xiàn)皮膚壞死，致皮膚軟組織缺損、血管神經(jīng)外露、骨與肌腱外露等，創(chuàng)面常經(jīng)久不愈，給患者局部功能造成較大損害。2006年10月-2017年3月，我中心采用吻合皮神經(jīng)的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損31例，皮瓣成活率較高，感覺恢復良好，外觀、功能恢復優(yōu)良，較好地解決了該類創(chuàng)傷治療的難題，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男19例，女12例；年齡17～76 歲，平均47 歲，右側(cè)17例，左側(cè)14例。燒燙傷7例，車禍傷14例，工傷10例。其中單純性皮膚軟組織缺損7例，合并血管、神經(jīng)斷裂3例，合并肌腱斷裂、骨外露10例，合并外踝或跖骨開放性骨折8例，合并跟骨部分缺損3例。傷后8 h 內(nèi)急診手術(shù)18例，清創(chuàng)后于30 d 內(nèi)手術(shù)10例，傷后5年內(nèi)手術(shù)3例。皮膚缺損范圍5.5 cm×3.5 cm～13.5 cm×8.5 cm，完成手術(shù)時間2～3.5 h，平均2.5 h。

1.2 手術(shù)方法

采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，大腿使用氣囊止血帶。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，合并骨折者先行內(nèi)固定治療，合并血管、神經(jīng)、肌腱損傷者，同時行顯微探查與修復。根據(jù)創(chuàng)面形狀、大小設計皮瓣，供區(qū)設計皮瓣大于受區(qū)缺損1.5～2.0 cm，外踝上5.0 cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，腘窩中點至外踝與跟腱中點的連線為皮瓣軸線，用逆行法解剖腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，深筋膜下間隙游離，筋膜蒂寬3.0 cm 以上，皮橋?qū)捈s1.5 cm，切開皮膚明道轉(zhuǎn)移。在蒂部結(jié)扎小隱靜脈[1]，同時將小隱靜脈近斷端在受區(qū)與大隱靜脈端側(cè)或端端吻合[2]，將腓腸神經(jīng)近斷端與受區(qū)腓淺神經(jīng)（或隱神經(jīng)）縫合，皮瓣下放置引流條數(shù)根，供區(qū)采用中厚皮片移植，加壓包扎。皮瓣切取范圍7.5 cm×5.0 cm～15.5 cm×10.0 cm。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后嚴格臥床1 周，保持室溫20℃～26℃，足踝部支具制動2 周，予抗感染、抗凝、解痙、對癥等治療。72 h 內(nèi)密切觀察皮瓣的溫度、顏色、毛細血管反應等，如因回流不暢、局部血腫壓迫等出現(xiàn)皮瓣血供障礙，應立即調(diào)整體位，拆除部分縫線，使皮瓣處于較為松弛狀態(tài)[3]。24 h 后拔出引流條，2 周拆線及拆支具行功能康復訓練。

圖1 術(shù)前瘢痕攣縮、畸形明顯

圖2 皮瓣設計

圖3 術(shù)中瘢痕切除及松解術(shù)

圖4 皮瓣轉(zhuǎn)移修復

圖5 術(shù)后1周皮瓣完全成活，血運好

圖6 術(shù)后1周植皮完全成活

2 結(jié)果

本組病例均獲得隨訪，隨訪時間為6～48個月，平均24個月。本組優(yōu)26例，占83.9%，傷口Ⅰ期愈合，愈合時間為7～14 d。皮瓣及植皮完全成活，術(shù)后2年復查見皮瓣色澤紅潤，神經(jīng)恢復滿意，兩點辨別覺4～8 mm，出汗試驗明顯，觸覺、痛覺、溫度覺恢復滿意。瘢痕增生不明顯，無明顯主觀感覺不適，踝關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)主動屈伸活動度達正常范圍，完全恢復正常生活及工作。良4例，占12.9%，供區(qū)植皮全部成活，皮瓣絕大部分成活，遠端部分壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥后傷口Ⅱ期愈合，愈合時間12～21 d。術(shù)后2年復查見皮瓣色澤紅潤，神經(jīng)恢復較滿意，兩點辨別覺6～10 mm，出汗試驗較明顯，觸覺、痛覺、溫度覺恢復較滿意。輕度瘢痕增生，偶感輕度癢痛不適，踝關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)主動屈伸活動受限達15°～25°，較好地恢復生活及工作。差1例，占3.2%。供區(qū)植皮成活，皮瓣完全壞死，經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)、交腿皮瓣及植皮治療后傷口愈合，因局部瘢痕粘連明顯，活動時感癢痛不適，踝關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)主動屈伸活動明顯受限，輕度跛行步態(tài)。

典型病例：患者女，53 歲，因車禍致右足踝皮膚瘢痕攣縮、疼痛、功能障礙5年入院，診斷為右足背及外踝皮膚重度瘢痕攣縮。切除并松解后皮膚缺損面積約13.0 cm×8.5 cm，行同側(cè)逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復，將皮瓣內(nèi)腓腸神經(jīng)近斷端與踝前腓淺神經(jīng)作端端吻合，手術(shù)順利，外觀、功能恢復較滿意（圖1-6）。

3討論

3.1 手術(shù)適應證

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行轉(zhuǎn)移可用于修復小腿中下段、踝及足部近1/2 的軟組織缺損[4-6]，基于解剖學研究在腓動脈近端灌注亞甲藍，發(fā)現(xiàn)小腿后部亞甲藍染色范圍上至小腿中上1/3 處，兩側(cè)達小腿側(cè)中線，遠端至外踝上4.0～5.0 cm，腓動脈最低一個肌間隔穿支血管在外踝上5.0 cm 處。因此，根據(jù)腓腸神經(jīng)皮瓣供血特點，安全的切取范圍即為亞甲藍染色范圍。本組皮瓣遠端部分壞死4例，均系近端切取超過小腿中上1/3 而致轉(zhuǎn)移后皮瓣遠側(cè)部分出現(xiàn)血運障礙。因此，皮瓣切取范圍超出其血供范圍是影響皮瓣成活的最重要因素。足底部遠側(cè)1/2及足內(nèi)側(cè)軟組織缺損應謹慎選擇，若為肥胖患者的病例不建議采用[7]。

3.2 手術(shù)注意事項

足踝部皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面修復質(zhì)量對骨折不愈合、骨壞死、創(chuàng)面感染、骨髓炎的防治至關(guān)重要，是足踝功能恢復的重要前提條件。同樣也應遵循皮膚缺損覆蓋之原則[8]，要求“寧近勿遠、寧簡勿繁、能同側(cè)勿對側(cè)、能帶蒂勿游離”。

⑴皮瓣設計要略大于受區(qū)，蒂部要寬松，帶皮橋明道轉(zhuǎn)移，勿存張力。⑵在蒂部結(jié)扎小隱靜脈，以免遠端靜脈血倒灌致皮瓣“脹死”，并注意勿損傷蒂部的筋膜組織，以防損傷皮瓣的血液循環(huán)系統(tǒng)[9]。⑶皮瓣筋膜蒂不能少于3.0 cm，仔細解剖供受區(qū)皮神經(jīng)、靜脈，力爭Ⅰ期顯微吻合，可重建皮瓣感覺功能及改善皮瓣靜脈回流，提高皮瓣耐磨性，避免出現(xiàn)水皰及潰瘍，改善局部皮膚感覺功能，提高皮瓣成活質(zhì)量。⑷切取皮瓣時周緣間斷縫合皮膚與深筋膜，防止皮膚與深筋膜分離而損傷動靜脈血管及皮膚穿支[10]。⑸皮瓣下放置引流防止血腫形成，縫合線間距不宜過密，以免引流不暢或壓迫皮瓣蒂部，造成壞死。足踝部創(chuàng)面有骨缺損及空腔形成時，建議攜帶部分腓腸肌的肌皮瓣轉(zhuǎn)移填塞空腔，防止感染。⑹妥善固定患側(cè)踝關(guān)節(jié)，因肢體制動對皮瓣的成活可產(chǎn)生直接影響，否則將會對蒂部產(chǎn)生牽拉或扭轉(zhuǎn)，影響皮瓣血運，嚴重者可致皮瓣壞死[11]。

3.3 該皮瓣的優(yōu)缺點

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣在同一手術(shù)區(qū)域操作，不需尋找知名血管蒂，不犧牲主干血管，切取范圍較大，有良好的耐磨性，可設計成較長皮瓣轉(zhuǎn)移修復中足部軟組織缺損。皮瓣具有血供豐富、解剖位置恒定、操作較簡單可靠[12]、成活率及合并癥治愈率較高等優(yōu)點，是重建足踝部皮膚軟組織缺損的較好方法，易于在基層醫(yī)院普及、推廣。該類皮瓣同樣具有一些不足之處：⑴部分病例皮瓣轉(zhuǎn)移及植皮愈合后，供受區(qū)易形成明顯的線狀瘢痕，稍感癢痛不適。⑵犧牲一條腓腸神經(jīng)，可造成足背外側(cè)等相應支配區(qū)域感覺缺失。⑶部分病例皮瓣成活后收縮，外觀略顯臃腫。