謝建華，劉海華，王生鈺，張克錄，柴香林，葉國泰，戴鵬祥

（東莞市橫瀝人民醫(yī)院手外科，廣東東莞523460）

末節(jié)指骨基底部撕脫性骨折是臨床常見的骨折之一，常因瞬間暴力戳傷致遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)突然屈曲而撕脫伸肌腱附力點(diǎn)，常伴有末節(jié)指骨基底部撕脫性骨折，大骨塊撕脫和關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷可致指間關(guān)節(jié)脫位[1]?；颊卟荒苤鲃?dòng)伸指，但被動(dòng)活動(dòng)正常，如不積極治療，將引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及錘狀指畸形。保守治療多采用鋁板、小夾板或手指支具外固定，手術(shù)治療主要通過抽出鋼絲法重建指伸肌腱止點(diǎn)，或微型錨釘置入治療等，上述方法各有優(yōu)點(diǎn)和不足，很難達(dá)到滿意效果[2]。2015年1月-2017年8月，我院對35例35 指末節(jié)指骨基底部撕脫性骨折采用雙枚克氏針協(xié)同加壓固定的方法治療，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例35 指，男28例28 指，女7例7 指；年齡16～56 歲，平均32 歲。致傷原因：交通事故傷6例6 指，機(jī)器擊傷26例26 指，籃球撞傷3例3指。其中示指5例，中指10例，環(huán)指8例，小指12例。受傷至手術(shù)時(shí)間0～12 d。臨床表現(xiàn)為患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)輕度腫脹，處于半屈曲狀態(tài)，主動(dòng)屈伸活動(dòng)受限，末節(jié)指骨基底背側(cè)壓痛及叩痛。通過患指正側(cè)位X 線平片獲得診斷。其中急診手術(shù)13例，擇期手術(shù)22例。

1.2 手術(shù)方法

在局部指根神經(jīng)阻滯麻醉下，外展患肢，指根上橡皮筋止血，于患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)作長約2.0cm弧形切口，從伸肌腱止點(diǎn)側(cè)方作縱行小切口，顯露遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)間隙、骨折斷端及伸肌腱止點(diǎn)附著處。用5 mL 注射器及生理鹽水沖洗清除骨折間隙內(nèi)的積血，適度牽引復(fù)位半脫位的遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)并維持伸直位，復(fù)位骨折塊，保持末節(jié)指骨基底部關(guān)節(jié)面的平整。用一枚直徑0.8 mm 克氏針縱行固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于伸直位，另一枚直徑0.8 mm 克氏針與骨折線方向平行且緊貼骨折塊的背側(cè)及伸肌腱止點(diǎn)側(cè)方，從中節(jié)指骨遠(yuǎn)端打入并從掌側(cè)骨皮質(zhì)穿出，緊貼骨折塊處的克氏針折彎加壓固定骨折塊，兩枚克氏針的遠(yuǎn)端外露指端5.0 mm 后剪齊折彎，加壓靠攏兩枚克氏針遠(yuǎn)端，用1 號(hào)絲線或鋼絲固定。用5/0 線縫合切口，伸直位包扎，石膏外固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后兩周拆線、拆除石膏換成鋁合金指骨夾板固定患指中末節(jié)，術(shù)后兩周開始行掌指關(guān)節(jié)及近指間關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后4 周復(fù)查拍片，術(shù)后6～8 周視骨折愈合情況拔除兩枚克氏針，行遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)對指功能康復(fù)訓(xùn)練，3個(gè)月內(nèi)禁止被動(dòng)過度屈曲遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組均得到隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均6個(gè)月，未發(fā)生指甲畸形及錘狀指畸形。根據(jù)Crawford[3]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估，其中優(yōu)28例，良7例，優(yōu)良率達(dá)100%（圖1-6）。

圖1 術(shù)前正位片

圖2 術(shù)前側(cè)位片

圖3 術(shù)后正位片

圖4 術(shù)后1個(gè)月側(cè)位片

圖5 術(shù)后正位

圖6 術(shù)后側(cè)位

3 討論

末節(jié)指骨基底部撕脫性骨折是手外科常見病，常為瞬間暴力戳傷致遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)突然屈曲而撕脫伸肌腱附力點(diǎn)，常伴有末節(jié)指骨基底部撕脫性骨折，大骨塊撕脫和關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷，可致遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)半脫位[4]。如得不到妥善治療常導(dǎo)致以下后果[5]：⑴呈現(xiàn)錘狀指畸形，影響外觀；⑵遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮，伸直失能，戴手套障礙；⑶遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)半脫位，粘連、僵硬、扭痛，關(guān)節(jié)面不平整，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；⑷若中央腱松弛，外側(cè)束張力相對增強(qiáng)，可致紐扣指畸形；⑸患指的肌肉、肌腱、骨骼系統(tǒng)完整性遭到破壞，肌力失衡，不能很好地完成捏、握、抓、夾、提、擰等動(dòng)作，嚴(yán)重影響日常生活與勞作；⑹患指活動(dòng)不靈活，易再次損傷。治療原則為恢復(fù)患指肌肉、肌腱、骨骼系統(tǒng)的完整性及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈伸力的平衡。治療方法主要為保守及手術(shù)治療。傳統(tǒng)的保守療法為石膏、夾板、支具固定于遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，使其處于過伸位，但失敗率較高；手術(shù)療法如Ishiguro法克氏針固定或采用可抽出的切開復(fù)位Bunnell 鋼絲固定，將鋼絲穿出皮外并用紐扣固定于末節(jié)指腹，但局部組織長期受壓，極易發(fā)生壞死，病灶經(jīng)久不愈，加上張力的衰減使骨折塊移位、遷延不愈、關(guān)節(jié)面不光滑并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響功能恢復(fù)；也有報(bào)道用皮下埋克氏針張力帶鋼絲的方法，但需二次手術(shù)取出克氏針張力帶鋼絲。在錘狀指治療方面亦有各種改進(jìn)與療效分析[6-8]，近年來也有報(bào)道使用可吸收錨釘?shù)姆椒╗9]，但價(jià)格昂貴，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，而且易出現(xiàn)骨不連等并發(fā)癥，較適于肌腱止點(diǎn)及側(cè)副韌帶斷裂。因末節(jié)指骨基底部撕脫性骨折塊較小，直接使用克氏針貫穿骨折塊固定常引起骨折塊粉碎或極不穩(wěn)定，而雙枚克氏針協(xié)同加壓固定末節(jié)指骨基底部撕脫性骨折的方法，可將骨折塊很好地加壓固定在末節(jié)指骨基底部，而不對骨折塊造成新的損傷。

采用雙枚克氏針協(xié)同加壓固定的手術(shù)方法治療末節(jié)指骨基底部撕脫性骨折，優(yōu)勢在于無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，骨折愈合后只需換藥消毒后拔除兩枚克氏針，包扎兩天針孔，愈合后拆除敷料即行功能康復(fù)訓(xùn)練。操作方法簡單，雙枚克氏針加壓固定骨折塊牢固，對骨折塊血供影響最小，能促進(jìn)骨折愈合。

術(shù)中需注意如見覆蓋骨折處的甲根部仍相連，就不作橫行切口損傷甲根，只從伸肌腱止點(diǎn)側(cè)方作縱行小切口，顯露遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)間隙，復(fù)位骨折塊后保持末節(jié)指骨基底部關(guān)節(jié)面的平整，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及骨不連的發(fā)生；如甲根部撕裂，用6/0 可吸收線修補(bǔ)甲根和關(guān)節(jié)囊，減少指甲畸形的發(fā)生，減輕對骨折塊血供影響。克氏針宜選直徑0.6 mm 或0.8 mm，不宜過粗，以減輕創(chuàng)傷。當(dāng)打入第二枚加壓克氏針時(shí)，務(wù)必與骨折線方向平行且緊貼骨折塊的背側(cè)及伸肌腱止點(diǎn)側(cè)方，從中節(jié)指骨遠(yuǎn)端打入并從掌側(cè)骨皮質(zhì)穿出，緊貼骨折塊處的克氏針折彎加壓固定骨折塊時(shí)，克氏針遠(yuǎn)端與指甲余留5.0 mm 間隙，便于兩枚克氏針加壓靠攏保持一定的彈性壓力，遠(yuǎn)端用1 號(hào)絲線或鋼絲固定牢固，防止脫落。術(shù)后6 周拔除兩枚克氏針后，患指功能康復(fù)訓(xùn)練的方法特別重要，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)僅行患指末節(jié)指腹與拇指指腹間的對指功能訓(xùn)練，禁止主動(dòng)或被動(dòng)過度屈曲遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)。正確的訓(xùn)練方法將保證手術(shù)的療效及功能的恢復(fù)，而錯(cuò)誤的訓(xùn)練方法也極易誘發(fā)骨折塊的再次移位及錘狀指畸形。