王才波，金德鎬，李波，胡佳俊，袁一林

（南通中山骨科醫(yī)院手外科，江蘇南通266000）

手指掌側(cè)皮膚軟組織缺損在手外傷中比較常見，致傷原因多為高速運(yùn)動(dòng)物體摩擦所致，造成手指掌側(cè)跨關(guān)節(jié)區(qū)皮膚軟組織的缺損，創(chuàng)面一般無骨及肌腱組織外露。臨床上常用植皮或皮瓣修復(fù)，術(shù)后因有植皮壞死、創(chuàng)面瘢痕攣縮、皮瓣臃腫、活動(dòng)時(shí)緊繃感等并發(fā)癥，影響手指的外觀及功能。為克服上述缺點(diǎn)，2015年5月-2017年10月，我們對10例手指掌側(cè)跨關(guān)節(jié)皮膚軟組織缺損采用在創(chuàng)面兩側(cè)分別設(shè)計(jì)局部皮瓣，將皮瓣對角旋轉(zhuǎn)分解創(chuàng)面后再植皮的方法修復(fù)，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男7例，女3例；年齡23～55 歲，平均40.5 歲。均為手指掌側(cè)無肌腱及骨組織外露皮膚軟組織缺損，創(chuàng)緣橫軸不超過指側(cè)方，縱軸跨越近指關(guān)節(jié)8例，跨越近、遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)2例。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，受區(qū)創(chuàng)面徹底清除，以近指間橫紋為蒂，在手指兩側(cè)緊鄰創(chuàng)緣處分別設(shè)計(jì)皮瓣，使兩皮瓣分別位于近、中節(jié)的側(cè)方，皮瓣面積約0.8 cm×1.5 cm，長寬比例控制在2∶1。解剖層面為皮下脂肪內(nèi)，仔細(xì)解剖防止損傷和暴露兩側(cè)的血管神經(jīng)束，注意保留真皮下血管網(wǎng)的完整性。皮瓣切取后對角旋轉(zhuǎn)覆蓋近指橫紋處，兩皮瓣的遠(yuǎn)端對合并間斷縫合，兩側(cè)緣以5/0 可吸收縫線固定于層面軟組織上，這樣創(chuàng)面就被皮瓣分割為了兩個(gè)創(chuàng)面。松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)情況，確認(rèn)良好后創(chuàng)面徹底止血，在前臂近端尺側(cè)切取全層皮片，分別覆蓋兩個(gè)創(chuàng)面，如遠(yuǎn)端創(chuàng)面跨越遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)，則將創(chuàng)緣設(shè)計(jì)為“鋸齒”狀，間斷縫合留置長線打包加壓，供區(qū)直接縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染、支具制動(dòng)、改善微循環(huán)、抬高患肢、密切觀察皮瓣血運(yùn)情況。術(shù)后10 d 拆除加壓包并佩戴彈性指套，2 周時(shí)拆線并拆除支具改行夜間指骨板固定4 周，同時(shí)指導(dǎo)患者行功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

術(shù)后10例皮瓣及植皮全部成活，其中2例出現(xiàn)皮瓣靜脈危象，經(jīng)拆除縫線、撐開蒂部加壓包位置后好轉(zhuǎn)。隨訪6～12個(gè)月，平均8個(gè)月，皮瓣平整，質(zhì)地柔軟，外形滿意，皮片輕度攣縮，無明顯的色素沉著，手指伸屈活動(dòng)無受限，患指伸屈活動(dòng)時(shí)無緊繃感，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定[1]：優(yōu)8例，良2例（圖1-6）。

3 討論

3.1 解剖學(xué)特點(diǎn)

為了適應(yīng)手功能的需要，手掌側(cè)皮膚的形態(tài)結(jié)構(gòu)具有如下特點(diǎn)：⑴皮膚角化層較厚、彈性差、不易移動(dòng)。⑵皮膚無毛發(fā)及皮脂腺。⑶皮膚有許多皮紋，特別是指橫紋將掌側(cè)皮下脂肪劃分成3個(gè)區(qū)，橫紋處皮下脂肪缺如，皮膚直接與指屈肌腱鞘相連，損傷時(shí)屈肌腱鞘挫傷較重。所以手指掌側(cè)皮膚缺損的治療，不只是為了閉合創(chuàng)面，而是需在閉合創(chuàng)面的前提下，讓移植的組織更接近原有的解剖結(jié)構(gòu)，為術(shù)后患指功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。

圖1 術(shù)前皮膚軟組織缺損

圖2 嵌入皮瓣聯(lián)合植皮修復(fù)

圖3 術(shù)后2周外形

圖4 術(shù)后3個(gè)月隨訪

圖5 術(shù)后3個(gè)月隨訪

圖6 術(shù)后3個(gè)月隨訪

3.2 此類損傷的臨床特點(diǎn)及不同修復(fù)方式的利弊

本組病例的創(chuàng)面具有如下特點(diǎn)：⑴皮膚為跨越關(guān)節(jié)區(qū)缺損，術(shù)后必定會(huì)產(chǎn)生片狀瘢痕攣縮增加掌側(cè)皮膚張力，造成手指伸直受限屈曲畸形。⑵創(chuàng)面無明顯骨及肌腱組織外露，但近指橫紋處外露的屈肌腱鞘挫傷后血運(yùn)稍差。根據(jù)手部皮膚覆蓋的治療原則[2]，此創(chuàng)面可行皮片移植修復(fù)。因全層皮片移植后具有攣縮輕、耐磨性強(qiáng)、色澤變化小、感覺恢復(fù)較好等特點(diǎn)[3]，所以早期我們選擇全層皮片移植。開展一些病例后發(fā)現(xiàn)如下并發(fā)癥：⑴近指橫紋處皮片成活率較低，皮片壞死后患者均不愿意再次手術(shù)干預(yù)，在長時(shí)間換藥過程中增加了創(chuàng)面瘢痕，同時(shí)也不利于指的早期功能康復(fù)訓(xùn)練。⑵術(shù)后產(chǎn)生片狀瘢痕跨越關(guān)節(jié)，瘢痕攣縮重者導(dǎo)致患指伸直受限屈曲畸形，輕則導(dǎo)致手指伸屈活動(dòng)時(shí)有緊繃不適感。因并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者對術(shù)后功能恢復(fù)不滿意，所以我們考慮改行皮瓣修復(fù)，借鑒了臨床上開展的掌背皮瓣[4]、骨間背動(dòng)脈游離皮瓣[5]、趾側(cè)方游離皮瓣[6]，因皮瓣供區(qū)的個(gè)體差異導(dǎo)致術(shù)后的恢復(fù)效果不同。開展一些病例后發(fā)現(xiàn)存在下列不足：⑴修復(fù)后皮瓣的臃腫度，受供區(qū)皮下脂肪厚度影響，術(shù)者無法掌控。⑵皮瓣移動(dòng)性大，后期產(chǎn)生握物不穩(wěn)。⑶手術(shù)操作復(fù)雜，產(chǎn)生第二供區(qū)損傷，醫(yī)療費(fèi)用較高。因手掌側(cè)皮膚獨(dú)特的解剖特點(diǎn)，臨床上如何選擇最合適的修復(fù)方法，對提高患者的滿意度，減少醫(yī)患糾紛，提高醫(yī)院的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益非常重要。

通過總結(jié)上述病例的優(yōu)缺點(diǎn)后，我們設(shè)計(jì)了在創(chuàng)面嵌入局部皮瓣，將皮瓣和植皮兩者相互結(jié)合起來修復(fù)創(chuàng)面的方法。此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：⑴通過嵌入的局部皮瓣使創(chuàng)面一分為二，將創(chuàng)緣由長方形改為了“8”字形，避免術(shù)后產(chǎn)生跨越指間關(guān)節(jié)的縱向線形瘢痕，這樣更符合手外科的切口原則[7]。⑵創(chuàng)面血供欠佳處由皮瓣覆蓋，避免了在此區(qū)域植皮壞死，提高了創(chuàng)面Ⅰ期愈合率。⑶通過側(cè)方皮瓣的轉(zhuǎn)移，重建了近指橫紋的外形，術(shù)后患指外形滿意，屈曲時(shí)近指關(guān)節(jié)無緊繃感。⑷術(shù)后皮片均有一定程度的攣縮，而通過皮瓣寬度的延長抵消掌側(cè)皮膚總體張力，伸指時(shí)掌側(cè)皮膚無緊繃感。⑸手術(shù)操作簡單，患者對手術(shù)方案及術(shù)后效果滿意度高。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴設(shè)計(jì)側(cè)方皮瓣時(shí)以近指橫紋寬度為標(biāo)準(zhǔn)，長寬比例控制在2∶1 左右。⑵植皮打包加壓的目的是防止皮片移動(dòng)及漂浮，所以力量不宜過大，以免影響患指遠(yuǎn)端的血液循環(huán)。⑶創(chuàng)面清潔后盡早修復(fù)，避免創(chuàng)面再次污染及大量成肌纖維母細(xì)胞的形成，影響術(shù)后效果。⑷創(chuàng)面深部組織外露不在局部皮瓣覆蓋范圍內(nèi)時(shí)，不可進(jìn)行此術(shù)式操作。⑸因局部皮瓣的血供來源于皮下真皮網(wǎng)，切取時(shí)必須保留其完整性。