劉俊，陳貝，王新平，何雨生，劉小仁，胡明山，李承杰，曾冬蓮，劉其興

（郴州市第一人民醫(yī)院肢體手足顯微外科，湖南郴州423000）

手部虎口皮膚軟組織缺損常見于爆炸傷、擠壓傷、電燒傷，組織損傷常深達肌肉、神經、骨骼，對手部功能影響大，通常需采用皮瓣修復。2014年5月-2017年1月，我科共收治14例虎口外傷及攣縮患者，選用游離穿支皮瓣修復，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男12例，女2例；年齡6～38 歲，平均25 歲。急診9例，其中電燒傷3例，擠壓傷3例，爆炸傷2例，電鋸傷1例；平診5例，其中電燒傷2例，電鋸傷1例，擠壓傷1例，虎口感染1例。單純虎口損傷9例，合并手掌皮膚缺損5例。

1.2 治療方法

所有患者Ⅰ期修復創(chuàng)面，徹底清除壞死皮膚、肌肉，按照缺損面積，選擇合適皮瓣（均由同一組手術人員完成）。⑴大面積（合并有手掌或手背皮膚缺損）虎口缺損創(chuàng)面，選擇股前外側皮瓣修復。以髂前上棘與髕骨外緣連線為軸線，以軸線中點為圓心設計皮瓣。分離股直肌與股外側肌間隙，解剖肌皮穿支或肌間隙皮支血管，游離出股前外側穿支皮瓣，修復虎口；⑵如虎口缺損創(chuàng)面不大（指缺損超過虎口兩側又未累及手掌或手背者），選擇臂外側穿支皮瓣修復。以三角肌止點與肱骨外上髁連線為軸線，根據皮膚缺損面積設計皮瓣。切開皮瓣前緣在深筋膜下向后掀起至外側肌間隔，顯露橈側副動脈，游離出穿支皮瓣，修復虎口；⑶較小面積（虎口區(qū)域以內）的虎口缺損創(chuàng)面也可以選用足底內側穿支皮瓣修復。以伸肌腱、展肌的內側緣為皮瓣上下界設計皮瓣，沿展肌與足舟骨間隙處進入，牽開展肌，于間隙處尋找穿支血管，游離出皮瓣，修復虎口。這三種不同類型的皮瓣均游離移植于虎口缺損區(qū)，在手背“鼻煙窩”部位分離出受區(qū)的橈動脈掌淺支，與皮瓣供區(qū)的穿支動脈進行吻合，同時吻合兩根伴行靜脈，所有血管吻合均在高質量顯微鏡下完成。

2 結果

14例中7例以股前外側皮瓣修復，4例以同側臂外側穿支皮瓣修復，3例以足底內側穿支皮瓣修復。其中1例急診股前外側皮瓣術后感染，經多次換藥后愈合。隨訪6個月～3年，14例虎口均無明顯攣縮，對掌功能良好，虎口攣縮程度改善有效率為100%。足底內側穿支皮瓣修復的虎口外形最佳，臂外側皮瓣外形良好，股前外側皮瓣次之。

典型病例：患者男，27 歲，因左手被電燒傷致虎口缺損1 d 入院，拇內收功能受限（虎口夾角60°）。在臂叢神經阻滯麻醉下行左手虎口修復術，設計與虎口缺損面積同等大小的4.0 cm×9.0 cm同側臂外側游離穿支皮瓣修復左手虎口缺損創(chuàng)面。皮瓣成活良好，傷口Ⅰ期愈合。術后6個月隨訪，虎口夾角為90°，拇指對掌功能正常，內收功能輕度受限；隨訪3年，虎口夾角已達105°，虎口功能基本恢復正常（圖1-6）。

圖1 術前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復

圖5 皮瓣修復術后

圖6 術后隨訪

3 討論

3.1 虎口解剖及功能

虎口最主要的功能是有利于拇指的外展和對掌，方便握持。正常狀態(tài)下，拇指極度外展，魚際橫紋與拇指掌橫紋之間的距離為31.7～41.5 mm，最大角度為98°～112°[1]。

拇指功能占手功能的一半，拇指部位受傷后易使虎口受到牽連，影響手部功能。機器碾軋傷、擠壓傷、爆炸傷、燒傷、感染等常導致虎口區(qū)軟組織缺失或攣縮[2]，使虎口間的距離變小，角度亦變小，拇指外展及對掌功能受限或喪失。因此對虎口處創(chuàng)面，提倡積極修復，否則拇指功能喪失較多。

3.2 虎口缺損及攣縮的分類與分度

急診虎口損傷一般為創(chuàng)面缺損，目前國內外未見分類分度報道，暫分類如下：⑴皮膚缺損：常見于割傷或燒傷；⑵肌肉缺損：常見擠軋傷，內收肌壞死；⑶皮膚肌肉均缺損或伴有骨損傷。分度：⑴輕度：單純皮膚缺損，可以植皮修復，或單純部分肌肉損傷，對功能影響不大；⑵中度：皮膚肌肉均有損傷，但是拇收肌功能部分殘留，修復后喪失部分功能；⑶重度：皮膚、肌肉、骨組織均損傷，面積較廣，修復后功能影響較大[3]。平診患者，虎口一般出現(xiàn)攣縮，目前攣縮有分類標準：⑴皮膚攣縮：常見原因為燒傷導致的瘢痕攣縮，或外傷導致的皮膚缺損，醫(yī)生強行拉攏縫合[4]；⑵肌肉攣縮：感染、手部骨筋膜室綜合征、拇內收肌部分缺損等導致拇內收肌攣縮[5]；⑶肌肉攣縮并關節(jié)僵硬：嚴重的爆炸傷、碾軋傷等導致皮膚、肌肉、骨組織損傷，不僅有皮膚和肌肉的攣縮，骨關節(jié)損傷也出現(xiàn)僵硬[6]。嚴重程度分度：⑴輕度：外展拇指，魚際橫紋與拇指掌橫紋之間的距離小于健側的1/3；⑵中度：外展拇指，魚際橫紋與拇指掌橫紋之間的距離大于健側的1/3，小于1/2；⑶重度：外展拇指，魚際橫紋與拇指掌橫紋之間的距離大于健側的1/2[7-9]。本組急診缺損及皮膚攣縮患者，均為中重度損傷，傷情嚴重。

3.3 虎口缺損及攣縮的治療

輕度：一般是皮膚缺損或攣縮，給予植皮或“Z”字改形或是“五瓣”成形術，療效好。中度：常伴有肌肉缺損或攣縮，植皮或皮瓣手術，由于肌肉有攣縮，修復效果稍差。重度：多種組織缺損或出現(xiàn)攣縮，一般需要皮瓣修復，由于肌肉及骨關節(jié)同時出現(xiàn)問題，療效較差[9]。中度以上的虎口攣縮修復方法很多，常用的局部島狀皮瓣有：示指背側皮瓣、骨間背側皮瓣、頭靜脈皮瓣[10-12]。遠處皮瓣有腹部帶蒂及游離皮瓣[13，14]。目前顯微外科的發(fā)展，游離皮瓣技術已經普及，在中度以上的攣縮中，游離皮瓣的療效明顯好于帶蒂皮瓣，它可以精準治療，缺多少補多少，缺什么補什么，做到“隨心所欲”。尤其對于肌肉缺損者，虎口缺損深度大，帶肌肉的游離復合組織瓣，肌肉填塞虎口軟組織缺損，外觀效果良好[15-17]。本組病例選用了股前外側皮瓣、臂外側皮瓣、足底內側皮瓣修復，這三個皮瓣各有優(yōu)點，其選擇的標準為：⑴皮膚缺損較小者，可以選擇臂外側穿支皮瓣，在臂叢神經阻滯麻醉下進行，手術方便，對供區(qū)損傷小，另外可以攜帶部分三頭肌，修補肌肉缺損，修復后外觀滿意。⑵對于缺損較大者，一般選擇股前外側穿支皮瓣，供區(qū)可直接縫合，另外也可以攜帶股直肌或股外側肌，修復缺損。⑶足底內側皮瓣：此皮瓣的質地跟虎口接近，修復后外觀最好，還可攜帶神經，恢復感覺，缺點就是對供區(qū)損傷較大，足底需要植皮，對行走有一定影響。本組病例大多選擇了股前外側穿支皮瓣，主要是這些患者病情較重，缺損較大，利用其修復創(chuàng)面對供區(qū)的損傷也相對較輕，在考慮患者恢復身體健康的同時，力求降低對人體外觀的損傷和破壞，即選擇皮瓣修復創(chuàng)面時，既要考慮受區(qū)的功能與美學要求，還應重視對供區(qū)功能與外形的影響[15]。因此目前較少選用足底內側穿支皮瓣，較小面積的缺損一般選用臂外側穿支皮瓣。