尚衛(wèi)國，齊偉亞，黎章燦，朱輝，鄭大偉，壽奎水

（徐州仁慈醫(yī)院手外科，江蘇徐州221000）

在手外傷中，手指末節(jié)撕脫性離斷較為常見，因其首先接觸機(jī)器等物體，最容易受傷，在疼痛的刺激下，患者本能地將指體往外抽拉，造成指體撕脫性離斷，血管、神經(jīng)在不同平面斷裂并抽出，給再植增加了難度。2016年5月-2017年6月，我們對10例11指手指末節(jié)YamanoⅡ區(qū)指撕脫性離斷進(jìn)行再植，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例（11 指），男6例（7 指），女4例（4指）；年齡17～53 歲，平均35 歲。機(jī)器皮帶絞傷5例，門板擠傷3例，電鉆絞傷2例。自遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)（拇指間關(guān)節(jié)）離斷3 指，自遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部離斷8 指。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

先清除較為明顯的污染組織，修剪創(chuàng)緣，生理鹽水沖洗，然后在顯微鏡下徹底清創(chuàng)，找到雙側(cè)指固有動脈及神經(jīng)，并用11/0 顯微線標(biāo)記，斷指遠(yuǎn)端均未找到可供吻合靜脈，根據(jù)皮膚及血管神經(jīng)缺損程度，適當(dāng)縮短指骨2.0～3.0 mm，若自關(guān)節(jié)處離斷，需行關(guān)節(jié)融合，以便吻接血管神經(jīng)。手法復(fù)位骨折端，予兩根直徑0.8 mm 克氏針交叉固定，防止指體旋轉(zhuǎn)。一側(cè)指固有動脈自遠(yuǎn)端抽出，無法吻合，只能做一側(cè)動脈吻合，近端動脈最好使用優(yōu)勢側(cè)。本組有6 指直接吻合，5 指進(jìn)行交叉吻合。未采取血管移植。若神經(jīng)斷端較完整，予以修復(fù)，若神經(jīng)自近端或遠(yuǎn)端抽出，可簡單縫合或植入軟組織內(nèi)，Ⅱ期行神經(jīng)移植修復(fù)。5/0 尼龍線疏松縫合傷口，敷料寬松包扎。術(shù)后臥床休息，予抗炎、抗凝、抗痙攣等治療，甲床放血，抬高患肢，局部燈烤保暖，觀察血運(yùn)變化。

2 結(jié)果

本組10例（11 指），成活10 指，壞死1 指，甲床均無壞死。其中4 指72 h 內(nèi)發(fā)生動脈危象，對手指進(jìn)行擠壓，有3 指解除痙攣，1 指應(yīng)用解痙藥物后解除。術(shù)后隨訪4～12個月，手指指腹飽滿，指體外形滿意，甲板生長良好，2例由于甲床挫傷較重，甲板凹凸不平，末節(jié)痛、溫、觸覺恢復(fù)良好（圖1-4）。

圖1 指體離斷情況

圖2 再植修復(fù)術(shù)后

圖3 術(shù)后34d

圖4 術(shù)后34d

3 討論

手指在人們的生活中發(fā)揮著重要的作用，尤其是末節(jié)，一旦缺損，不僅影響手指的美觀及功能，而且使人缺乏自信，嚴(yán)重影響患者的心理健康，為以后的生活帶來陰影[1]。所以患者及家屬對再植的愿望強(qiáng)烈。只要有成活的可能性，盡管只有一條血管可供吻合，也要進(jìn)行再植，恢復(fù)手指的外觀、功能及人們的自信心。

3.1 Yamano 分區(qū)

1985年Yamano 將手指末節(jié)離斷分為三區(qū)：Ⅰ區(qū)為指動脈弓以遠(yuǎn)部位；Ⅱ區(qū)為遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)至指動脈弓處；Ⅲ區(qū)為中節(jié)指骨遠(yuǎn)1/3 至遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處。Ⅰ區(qū)又分為三型：Ⅰ型為甲弧至半月線處；Ⅱ型為半月線以遠(yuǎn)；Ⅲ型為混合型。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

YamanoⅡ區(qū)血管纖細(xì)，吻合困難，對顯微技術(shù)要求甚高，本組病例均為撕脫性離斷，血管挫傷嚴(yán)重，往往無靜脈可供吻合，動脈也僅有一根可行吻合。所以，在再植過程中每一個步驟及術(shù)后每一個細(xì)節(jié)都需要非常的謹(jǐn)慎。

⑴顯微鏡下清創(chuàng)時將血管神經(jīng)標(biāo)記，方便骨折端固定后尋找；⑵預(yù)判皮膚及血管神經(jīng)缺損程度，適當(dāng)縮短骨折端遠(yuǎn)端骨質(zhì)，盡可能保留關(guān)節(jié)，骨折端要挫平，增加骨折端接觸面積，利于骨折端愈合；⑶若優(yōu)勢側(cè)動脈可供吻合，均使用優(yōu)勢側(cè)動脈，可交叉吻合；⑷將損傷的動脈段徹底切除，血管斷口用肝素鹽水（肝素12 500 U 加生理鹽水250 mL）沖洗，至血管外觀圓滑，內(nèi)膜光滑完整，管腔內(nèi)無絮狀物漂浮[2]；⑸末節(jié)指體血管細(xì)薄，游離時動作要輕柔，不要用力牽拉，避免損傷血管，引起血管痙攣、栓塞，爭取一次吻合成功，避免反復(fù)進(jìn)針損傷血管，以最少針數(shù)縫合血管，以不漏血為標(biāo)準(zhǔn)，一般縫合4～5 針；⑹術(shù)中結(jié)扎所有已斷裂的血管分支，避免漏血后血凝塊殘留傷口內(nèi)導(dǎo)致血管危象[3]，未斷裂的分支盡量保留，以提供充足的血液供應(yīng)；⑺血管外膜不要剝離過多，以不影響吻合血管為標(biāo)準(zhǔn)；⑻血管要保持一定張力，血管迂曲時血流動力不足，容易造成血栓形成[4]；⑼吻合動脈前應(yīng)松開止血帶，觀察斷端是否噴血，如果無噴血，考慮痙攣或有血栓可能，應(yīng)積極處理，待血管噴血有力后再進(jìn)行吻合；⑽神經(jīng)盡量端端接合，若自遠(yuǎn)端抽出，予近端游離遠(yuǎn)端植入，恢復(fù)指端感覺；⑾縫合皮膚時盡量用細(xì)線疏松縫合，避開血管吻合處，減少對血管壓迫，我們一般用5/0 尼龍線縫合；⑿克氏針末端折彎，用輸液皮條套入，既能防止克氏針進(jìn)入皮內(nèi)，又能防止被衣物等拽出；⒀由于末節(jié)指體血管解剖變異及靜脈管壁菲薄等因素，尤其對甲根部離斷，指背靜脈無法吻合，易出現(xiàn)靜脈回流障礙[5]，常規(guī)在吻合血管對側(cè)指端做一切口，但往往會出現(xiàn)切口皮緣壞死，我們采取甲床放血，用刀片將甲床遠(yuǎn)端削掉表面一層，覆蓋肝素棉球。

3.3 術(shù)后觀察及治療要點(diǎn)

⑴術(shù)后臥床休息7～10 d，予抗炎、抗凝、抗痙攣等治療，抬高患肢，局部燈烤保暖，觀察血運(yùn)變化，期間可適當(dāng)活動患肢，左右側(cè)翻身，緩解不舒適的感覺；⑵盡量安排在單人間或患者少的房間，保持安靜，謝絕探視，讓患者安心靜養(yǎng)，室內(nèi)溫度一般保持在22℃～25℃，避免寒冷刺激；⑶禁辛辣飲食，禁煙酒，多食新鮮蔬菜水果及粗纖維食物，協(xié)助患者順時針方向按摩腹部，利于排便，排便時盡量減少房間里人員，并且用簾子遮擋，保護(hù)患者隱私，對于2～3 d仍未排便者，我們給予中醫(yī)定向透藥治療儀治療，促進(jìn)腸蠕動，利于排便；⑷人在夜間迷走神經(jīng)張力增高，使得小血管處于收縮狀態(tài)，指端小動脈痙攣而發(fā)生動脈危象[5]，所以應(yīng)給患者提供一個舒適的睡眠環(huán)境和無痛護(hù)理，在患者還沒有感覺疼痛時給予止痛藥物，讓患者順利入睡[7]；⑸斷指再植患者普遍存在焦慮、抑郁、緊張、恐懼和悲觀心理，耐心細(xì)致地用恰當(dāng)?shù)恼Z言和治愈的病例對患者進(jìn)行安慰疏導(dǎo)，講解治療過程中可能出現(xiàn)的情況和應(yīng)對措施，使其心中有數(shù)，提高患者的自信心[8]；⑹再植指體出現(xiàn)動脈危象時，在給予解痙藥物之前，我們采用捏、擠、壓指體，由近及遠(yuǎn)，作用于指腹的力量適中，動作連貫，一個整體性[9]，部分病例得到緩解，值得推廣；⑺放血時間一般為4～7 d，早期間隔0.5～1.0 h 放血一次，3 d 后可適當(dāng)延長間隔時間，停止放血后，我們常規(guī)使用重組人表皮生長因子凝膠涂抹于甲床放血處，保持甲床濕潤，促進(jìn)甲床生長；⑻對于多指離斷再植，長時間放血后出血較多，可引起全身貧血[10]，應(yīng)增加巡查病房的次數(shù)，控制放血處的出血量，注意患者生命體征，定期復(fù)查血常規(guī)，觀察血紅蛋白指標(biāo)，加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時給予輸血治療；⑼因患者臥床休息時間較長，容易發(fā)生深靜脈血栓，應(yīng)鼓勵患者主動活動雙下肢。