滕松齡，李崇杰

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院手外一科，遼寧沈陽110024）

肢體損傷常伴有皮膚及組織缺損，有些創(chuàng)面缺損較大，且伴有骨骼外露。這種情況下通過皮瓣轉(zhuǎn)移、游離植皮等方式修復(fù)創(chuàng)面對患肢創(chuàng)傷較大[1，2]。2017年10月-2018年4月我們采用拉桿式傷口皮膚擴(kuò)展器聯(lián)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)，治療小腿創(chuàng)面缺損5例，直接閉合創(chuàng)面或減少創(chuàng)面面積，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面有較大的閉合張力，雙手推動合攏創(chuàng)緣的Pinch 試驗為陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面無較大的閉合張力，雙手推動合攏創(chuàng)緣的Pinch 試驗均為陰性。共納入5例，均為男性，年齡20～46 歲，平均37 歲。5例均為外傷后創(chuàng)面皮膚壞死，并伴有肌腱骨質(zhì)外露。創(chuàng)面原始最大寬度4.8～10.3 cm。拉桿式傷口皮膚擴(kuò)展器（SSD）由拜爾衛(wèi)姆（中國）有限公司提供。SSD 部件包括：對合針、對合針槽、單向雙向?qū)厢樌瓧U、對合針套桿、固定夾、類彈簧對合固定器。

1.2 手術(shù)方法

本組5例均為慢性創(chuàng)面缺損，于Ⅰ期給予徹底清理創(chuàng)面，去除壞死及變性組織，清創(chuàng)后予VSD 外敷創(chuàng)面、術(shù)后抗炎消腫等對癥治療。Ⅱ期拆除VSD，清理創(chuàng)面，仔細(xì)止血，修剪周圍皮緣后，雙手推動并合攏創(chuàng)緣（Pinch 試驗），初步判斷創(chuàng)口的張力大小。在創(chuàng)面高張力部位安裝鉤針，皮膚入針點(diǎn)距創(chuàng)緣5～10.0 mm，深置于皮下組織內(nèi)，不超過深筋膜。安裝鉤針卡槽和拉桿，對合兩排鉤針使創(chuàng)緣合攏，通過張力指示器測量創(chuàng)面的初始閉合張力。以牽拉10 min，松弛1 min，循環(huán)負(fù)荷20～40 min。在確保創(chuàng)緣血運(yùn)的前提下，充分拉伸皮膚。判斷張力降低后，拆除擴(kuò)展器，在低張力環(huán)境下閉合創(chuàng)面。未能閉合的創(chuàng)面予以游離皮片植皮，供區(qū)Ⅰ期縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)換藥，密切觀察皮緣顏色及血供，避免皮膚壞死及感染，可根據(jù)創(chuàng)口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)情況給予對癥抗炎治療，同時予以患肢消腫等對癥治療。

2 結(jié)果

本組5例術(shù)中均無血液循環(huán)障礙，無鉤針變形脫落，無皮膚切割等損傷。術(shù)后均無肢體皮緣感染壞死，3例創(chuàng)面Ⅰ期愈合，2例因缺損面積較大（Pinch試驗＞4.0 cm），無法Ⅰ期閉合，未閉合創(chuàng)面行局部游離皮片植皮術(shù)，術(shù)后移植皮膚成活。5例隨訪6～12個月，患肢創(chuàng)面無感染，未形成瘢痕攣縮，相鄰關(guān)節(jié)活動未見受限。

典型病例：患者男，42 歲。右小腿外傷后脛前區(qū)皮膚及組織壞死，清創(chuàng)后內(nèi)固定物及骨質(zhì)外露，Ⅰ期給予VSD 外敷創(chuàng)面。Ⅱ期拆除VSD 見創(chuàng)面新鮮，已有部分肉芽組織生成，Pinch 試驗＞4.0 cm。應(yīng)用SSD 閉合創(chuàng)面，因創(chuàng)面缺損面積較大，無法Ⅰ期完全閉合。外露內(nèi)固定物及骨質(zhì)已被皮膚覆蓋，其余創(chuàng)面行游離皮片移植，植皮供區(qū)Ⅰ期縫合（圖1-4）。

3 討論

臨床上對于存在皮膚軟組織缺損且伴有肌腱骨骼外露的創(chuàng)面，多以皮瓣覆蓋創(chuàng)面做為修復(fù)方式。皮瓣的修復(fù)方法較多，對于小腿創(chuàng)面可行帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣或吻合血管的游離皮瓣，但對于較大的創(chuàng)面缺損，轉(zhuǎn)移皮瓣切取范圍較大，供區(qū)往往需要植皮，術(shù)后存在大量瘢痕，且皮瓣外形臃腫，影響美觀[3]。游離穿支皮瓣需要有良好的顯微外科技術(shù)，在現(xiàn)階段并非所有相關(guān)外科醫(yī)生均能掌握且熟練應(yīng)用[4]。因而，如何減少創(chuàng)面，尤其是避免肌腱骨質(zhì)的外露，成為臨床醫(yī)生考慮的一個方向。

圖1 脛前區(qū)皮膚軟組織壞死

圖2 VSD拆除術(shù)后見新鮮創(chuàng)面

圖3 應(yīng)用SSD閉合創(chuàng)面

圖4 外露骨質(zhì)已被皮膚覆蓋

皮膚的粘彈性又稱皮膚機(jī)械性蠕變，即皮膚軟組織在固定張力作用下，皮膚長度在一定范圍內(nèi)逐漸增加，去除張力后不能回縮原位。因此，持續(xù)一定的張力，利用皮膚機(jī)械性蠕變特性產(chǎn)生額外皮膚，可致應(yīng)力性松弛，可低張力縫合，Ⅰ期關(guān)閉大的創(chuàng)面或縮小創(chuàng)面面積。已有學(xué)者根據(jù)此原理，應(yīng)用皮膚拉攏器技術(shù)制做拉攏裝置修復(fù)創(chuàng)面[5-8]。而與自制或其他牽張器相比，SSD 裝置具有張力指示刻度，能清楚地顯示牽張皮膚過程中創(chuàng)緣皮膚所承受張力的大小，且具有最大拉伸設(shè)計，實現(xiàn)創(chuàng)面的保護(hù)，避免拉力過大對創(chuàng)緣造成醫(yī)源性損傷。SSD 裝置對合針纖細(xì)、鋒利且堅韌，對組織損傷小，建立微創(chuàng)環(huán)境，便于創(chuàng)面愈合[9]。

要注意的是拉桿式傷口皮膚擴(kuò)展器不可應(yīng)用在皮膚組織感染壞死的創(chuàng)面，所以對于存在組織壞死的慢性創(chuàng)面，應(yīng)在Ⅰ期給予徹底清創(chuàng)，因VSD 具有一定的控制創(chuàng)面感染、促進(jìn)肉芽生成的作用[10，11]，因此聯(lián)合VSD 技術(shù)，待感染得到控制后，Ⅱ期應(yīng)用拉桿式傷口皮膚擴(kuò)展器閉合創(chuàng)口，更為安全可行。

綜上所述，應(yīng)用拉桿式傷口皮膚擴(kuò)展器聯(lián)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)，對于小腿慢性創(chuàng)面缺損肌腱骨質(zhì)外露的療效比較滿意，避免了皮瓣手術(shù)，減輕患者的創(chuàng)傷，且手術(shù)操作簡便，安全性高，值得臨床推廣。