黃春華,羅東斌
(廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科,廣東廣州510800)
髕骨骨折是臨床常見的骨折,約占全身骨折的1%[1],屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需要解剖復(fù)位,早期進(jìn)行功能訓(xùn)練,因此,多數(shù)髕骨骨折需要早期行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。目前切開復(fù)位內(nèi)固定治療髕骨骨折的方法有很多,經(jīng)典的克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定仍是治療髕骨骨折的首選方法。然而克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定普遍存在克氏針?biāo)蓜?dòng)滑脫、鋼絲脫套并發(fā)癥,針對(duì)該問(wèn)題,我科自2017年1月采用自制帶圈克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折患者,取得了滿意的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
本組23例,男10例,女13例;年齡28~81 歲,平均54.5 歲。橫斷骨折19例,粉碎性骨折4例,均為閉合性骨折。
取直徑2.0 mm、長(zhǎng)25.0 cm 克氏針兩枚,在距克氏針尾2.0 cm 處將針尾折彎成一小圈,以小圈剛好可以通過(guò)直徑1.2 mm 鋼絲為宜,再將克氏針剪成長(zhǎng)約15.0 cm 備用(圖1)。
圖1 自制帶圈克氏針示意圖
取膝前正中縱行切口,切開皮膚、皮下組織、深筋膜,暴露髕骨骨折斷端,清除骨折端的軟組織及凝血塊,清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血,將骨折塊復(fù)位良好后,布巾鉗臨時(shí)固定。取兩枚自制帶圈克氏針,直接裝入電鉆內(nèi)(由于電鉆夾頭開口有限,自制克氏針圈直徑,一般小于2.0 mm,克氏針體需位于夾頭中間,否則鉆入時(shí)電鉆擺動(dòng)會(huì)較大,影響操作;也可先鉆入普通克氏針后再自制克氏針圈孔),分別從髕骨上極中外1/3 和中內(nèi)1/3 處鉆入,兩克氏針力求平行并距髕骨關(guān)節(jié)面約5.0 mm,自下極穿出。取直徑1.2 mm 鋼絲穿過(guò)一側(cè)克氏針尾圈后,用腰椎穿刺針將鋼絲從股四頭肌腱下導(dǎo)過(guò)另一克氏針尾圈,鋼絲在髕骨前交叉呈“8”字,繞過(guò)髕骨下極一側(cè)克氏針尾,用腰椎穿刺針將鋼絲從髕腱下導(dǎo)過(guò)另一克氏針尾,將克氏針盡量往下推,使尾圈緊貼髕骨面,抽緊鋼絲后在尾圈旁打結(jié)。將髕骨下極克氏針尾盡可能靠鋼絲剪斷。對(duì)于較為粉碎性的髕骨骨折可加環(huán)形鋼絲固定,對(duì)于較小的碎骨塊也可用可吸收線縫合固定。沖洗術(shù)口后,縫合關(guān)節(jié)囊,閉合切口,彈力繃帶加壓包扎。
術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1 天預(yù)防感染,術(shù)后第2天行股四頭肌收縮及踝泵功能訓(xùn)練,術(shù)后第3 天行膝關(guān)節(jié)CPM 功能訓(xùn)練,術(shù)后第7 天扶雙拐站立患肢部分負(fù)重,術(shù)后2 周術(shù)口拆線,術(shù)后3 周基本恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常屈伸活動(dòng)度,術(shù)后6 周扶拐患肢部分負(fù)重行走,術(shù)后2個(gè)月自行負(fù)重行走。術(shù)后1年根據(jù)X 線片決定是否取出內(nèi)固定物。
全部病例均得到隨訪,隨訪時(shí)間6~18個(gè)月,平均12個(gè)月。所有病例骨折均愈合,骨折愈合率100%,臨床愈合時(shí)間3~6個(gè)月??耸厢槦o(wú)松動(dòng)滑脫,無(wú)戳破皮膚;鋼絲無(wú)脫套及斷裂。根據(jù)陸裕樸等[2]膝關(guān)節(jié)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):本組優(yōu)20例,良2例,可1例,優(yōu)良率達(dá)到95.6%(圖2,3)。
圖2 術(shù)前X線側(cè)位片
圖3 術(shù)后X線側(cè)位片
髕骨骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,當(dāng)關(guān)節(jié)面臺(tái)階>2.0 mm,或骨折塊移位>3.0 mm,需要考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的在于充分恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,為骨折愈合提供牢靠的內(nèi)固定,可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練[3]。目前臨床治療髕骨骨折的手術(shù)內(nèi)固定方法眾多,傳統(tǒng)的AO 克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定方法仍是最常用的方法,是一種公認(rèn)、可靠的經(jīng)典方法[4]。但這種傳統(tǒng)經(jīng)典的方法經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用后尚存在以下缺點(diǎn):即由于克氏針表面光滑,特別在早期行膝關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練時(shí),由于反復(fù)的肌腱組織牽拉,易出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)、旋轉(zhuǎn),導(dǎo)致克氏針向近端移位,鋼絲沿針尾方向滑動(dòng)脫落,內(nèi)固定失效,骨折再移位。Eggink 等[5]曾報(bào)道,52例患者行克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定術(shù),術(shù)后有8例出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)、鋼絲移位,其中3例骨折再移位需要再次行內(nèi)固定手術(shù)治療。
針對(duì)上述問(wèn)題,我們對(duì)傳統(tǒng)的AO 克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定的方法進(jìn)行了改良,采用在克氏針尾部折成一小圈供鋼絲穿過(guò),取代了彎鉤的做法,使克氏針和鋼絲成為一個(gè)整體,既有效地約束了鋼絲防止鋼絲的脫套,又避免了克氏針向近端的滑脫,微改良的克氏針張力帶技術(shù)可以為骨折愈合提供更加穩(wěn)定的內(nèi)固定,避免了膝關(guān)節(jié)早期功能訓(xùn)練導(dǎo)致的內(nèi)固定松動(dòng)、骨折再移位及不愈合。此法未額外增加內(nèi)固定材料,手術(shù)操作簡(jiǎn)單,拆除內(nèi)固定也容易,既經(jīng)濟(jì)又減輕手術(shù)創(chuàng)傷給患者帶來(lái)的痛苦,是對(duì)經(jīng)典克氏針張力帶內(nèi)固定的補(bǔ)充和完善。
本組應(yīng)用該手術(shù)方法治療髕骨骨折23例,優(yōu)良率95.6%,骨折愈合率100%,術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有克氏針?biāo)蓜?dòng)滑脫及鋼絲脫套、斷裂等并發(fā)癥,說(shuō)明該方法固定牢靠,使用安全,療效確切,操作簡(jiǎn)單,可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練,并提高膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率。