鐘云祥，張玉善，劉麗珍，張火林，廖宇紅，蔡國雄，楊文理，官龍洲

（河源市中醫(yī)院骨三區(qū)，廣東河源517000）

1981年Nakayama 等[1]報道了靜脈動脈化皮瓣成活的實驗研究后，游離靜脈動脈化皮瓣逐漸開始應(yīng)用于臨床創(chuàng)面的修復(fù)。早期對此皮瓣成活的機理尚不明確，使用中常出現(xiàn)術(shù)后皮瓣嚴(yán)重的瘀腫，甚至壞死，后期皮瓣攣縮、質(zhì)地變硬等現(xiàn)象，致其在臨床的應(yīng)用受到限制。為提高皮瓣成活率及愈后質(zhì)量，許多學(xué)者相繼進(jìn)行了有關(guān)實驗及臨床研究，我們自2015年9月開始應(yīng)用游離前臂不倒置靜脈皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面31例，期間觀察此類皮瓣中回流靜脈的吻合數(shù)量對皮瓣成活及療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月-2018年2月收治的31例手部軟組織缺損伴深部組織外露的患者作為研究對象，隨機分組。其中男20例，女11例；年齡18～56歲，平均32 歲。受傷指體：示指12 指，中指5 指，環(huán)指9 指，小指5 指。部位：指掌側(cè)15例，指背側(cè)10例，指側(cè)方5例，近節(jié)半環(huán)形缺損1例。皮瓣面積：2.0 cm×2.0 cm～4.5 cm×6.5 cm，合并血管神經(jīng)肌腱骨折損傷12例。本組均為同一術(shù)者主刀，采用游離前臂不倒置靜脈皮瓣修復(fù)，急診手術(shù)19例，亞急診手術(shù)12例。動脈與回流靜脈吻合比例為1∶1 者14例；比例1∶2 者12例；比例1∶3 者5例。所有病例術(shù)前排除雙側(cè)指動脈同時損傷、指體血供障礙及局部嚴(yán)重感染，排除糖尿病及嚴(yán)重的血管病變。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、止血帶控制下清創(chuàng)，合并神經(jīng)、肌腱、骨折者先行相應(yīng)處理，在創(chuàng)面近端找到指固有動脈，近端掌側(cè)或背側(cè)找到1～3 條合適的淺靜脈，標(biāo)記備用。如術(shù)前單側(cè)指固有動脈斷裂，即找到近斷端，結(jié)扎、標(biāo)記備用即可。

皮瓣設(shè)計：不驅(qū)血，上止血帶后觀察前臂淺靜脈分布及走行，根據(jù)缺損創(chuàng)面形狀、大小在前臂掌側(cè)設(shè)計皮瓣。皮瓣近端包括2～4 根靜脈，皮瓣長軸盡量與靜脈走行方向平行，大小較創(chuàng)面放大5%，亞甲藍(lán)標(biāo)記出皮瓣形狀及靜脈行徑。

切取及移植：按設(shè)計先切開皮瓣近端的皮膚，仔細(xì)找出皮下淺靜脈并向近端游離0.5～1.0 cm，結(jié)扎切斷，將皮瓣由近端向遠(yuǎn)端順行沿深筋膜下分離，將深筋膜與皮瓣邊緣間斷縫合數(shù)針避免靜脈與皮瓣分離，皮瓣遠(yuǎn)端靜脈直接切斷結(jié)扎。供區(qū)直接拉攏縫合或取全厚皮片移植修復(fù)。取下之皮瓣不倒置，移植覆蓋于手部創(chuàng)面，顯微鏡下清創(chuàng)動、靜脈外膜外組織，皮瓣近端的一根靜脈與指固有動脈近端用10/0～11/0 無損傷縫線端端吻合，皮瓣內(nèi)其他靜脈與手指掌、背側(cè)的淺靜脈端端吻合，通血成功后，皮瓣與創(chuàng)緣間斷疏松縫合。術(shù)后常規(guī)“三抗”治療，石膏托常規(guī)固定制動2 周，2 周后拆線，開始指體屈伸功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察項目

按照動脈與回流靜脈吻合比例分組，1∶1 者為A組，14例；1∶2 者為B 組，12例，1∶3 者為C 組，5例。

術(shù)后30 d 明確皮瓣成活情況。

術(shù)后1、3、7、14 d 觀察皮瓣腫脹情況。⑴不腫脹：皮紋可見、皮瓣張力適中；⑵輕度腫脹：皮紋變淺，張力增高，小水皰生成；⑶中度腫脹：皮紋消失，張力高，連串水皰；⑷重度腫脹：高度腫脹，皮膚發(fā)亮，大水皰或皮膚瘀斑、血皰生成。

術(shù)后3～6個月觀察皮瓣成活質(zhì)量。皮瓣顏色（正常、暗紅），色素沉著，皮瓣質(zhì)地（軟、硬），皮瓣攣縮程度：⑴無明顯攣縮；⑵輕度攣縮，攣縮程度≤5%；⑶中度攣縮，攣縮程度5%～10%；⑷重度攣縮，攣縮程度≥10%。

術(shù)后6～12個月評估皮瓣感覺恢復(fù)情況。按英國醫(yī)學(xué)研究會評定標(biāo)準(zhǔn)，0 級：感覺完全喪失；1 級：痛覺存在（S1）；2 級：痛覺、觸覺存在（S2）；3 級：痛覺、觸覺存在，兩點辨別覺7～11 mm（S3）；4 級：兩點辨別覺＜6 mm，實體覺存在（S4）[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，組間皮瓣成活率、皮瓣膚色情況差異用卡方檢驗，術(shù)后腫脹情況及皮瓣攣縮程度采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣成活率

A 組中14例皮瓣成活12例（85.7%），B 組12例及C 組5例皮瓣均成活（100%），三組皮瓣成活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.639，表1）。

表1 三組皮瓣成活率比較

2.2 術(shù)后1、2、3、7、14 d 皮瓣腫脹情況

統(tǒng)計學(xué)顯示，對于各時間點而言，三組間皮瓣腫脹情況均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中第7 天及第14 天A 組與B 組間比較，皮瓣腫脹情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；但B 組與C 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 三組術(shù)后1，2，3，7，14 d 皮瓣腫脹情況比較

2.3 術(shù)后3～6個月皮瓣成活后的膚色、質(zhì)地及攣縮程度比較

29例成活皮瓣中18例膚色接近正常，11例膚色較周圍皮膚稍暗，有輕度色素沉著。三組皮瓣顏色正常率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.161，表3）。

表3 術(shù)后3～6個月三組皮瓣膚色情況比較（n，%）

29例皮瓣均無明顯臃腫，質(zhì)地軟，其中19例出現(xiàn)輕、中度攣縮。統(tǒng)計學(xué)顯示，三組間皮瓣攣縮率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.043）；其中A 組與C 組間攣縮率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，表4）。

表4 術(shù)后3～6個月三組皮瓣攣縮情況比較（n，%）

2.4 術(shù)后6～12個月皮瓣感覺恢復(fù)情況

29例成活皮瓣感覺恢復(fù)至4 級0例，3 級5例（A 組2例，B 組3例，C 組0例），2 級18例（A 組9例，B 組6例，C 組3例），1 級6例（A 組1例，B 組2例，C 組2例）。兩點辨別覺為10～18 mm，平均14 mm。

典型病例：患者1 男，40 歲，外傷致左小指中遠(yuǎn)節(jié)缺損，環(huán)指中遠(yuǎn)節(jié)背側(cè)皮膚軟組織伸肌腱及骨缺損2 h 入院。急診行小指清創(chuàng)殘端修整，環(huán)指骨折復(fù)位克氏針內(nèi)固定，游離前臂掌側(cè)靜脈皮瓣（動靜脈比例為1∶1）修復(fù)創(chuàng)面（圖1-5）。

患者2 男，45 歲，重物砸傷致左示指骨折、中遠(yuǎn)節(jié)掌側(cè)皮膚軟組織指動脈缺損2.5 h 入院。急診清創(chuàng)骨折復(fù)位克氏針內(nèi)固定，游離前臂掌側(cè)靜脈皮瓣（動靜脈比例為1∶2）修復(fù)創(chuàng)面（圖6-8）。

3 討論

隨著顯微外科的發(fā)展，用游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后患者無需長時間固定，可早期活動，更有利于肢體功能的恢復(fù)，臨床上使用越來越廣泛[3-5]。但游離皮瓣需要熟悉深部解剖，選取固定的動、靜脈，有時還需要二次手術(shù)修薄皮瓣[6]，有一定的弊端。游離靜脈動脈化皮瓣，皮瓣薄，解剖簡單，供區(qū)廣泛，不犧牲主干動脈，有一定的使用價值，然而早期在手術(shù)中強調(diào)將皮瓣倒置使用，避免靜脈瓣對皮瓣血供的影響，術(shù)后常出現(xiàn)嚴(yán)重的瘀腫，甚至壞死，后期皮瓣攣縮、變硬，使用受到一定限制。為提高靜脈動脈化皮瓣的成活率及愈后質(zhì)量，許多學(xué)者相繼進(jìn)行了大量的實驗及臨床研究。李瑞華等[7]通過實驗及臨床證實減少超量的供血可提高靜脈動脈化皮瓣的成活質(zhì)量。李程科等[8]和陳國恩[9]在臨床觀察中也證實不倒置靜脈動脈化皮瓣的效果要比倒置的效果更好，建議臨床使用時，增加回流靜脈吻合數(shù)量來提高靜脈動脈化皮瓣的成活率及愈后質(zhì)量。上述研究均觀察到減少超量供血、增加回流靜脈吻合數(shù)量有利于皮瓣的成活及愈后質(zhì)量，但實際在切取皮瓣時，皮瓣的大小以及局部解剖情況決定了在有限范圍內(nèi)可取的靜脈是有限度的，一定范圍大小的皮瓣，動脈與回流靜脈吻合比例多少比較合適，既能提高皮瓣的成活率，又可取得較好的愈后效果，這是本研究的目的。本組病例均為同一術(shù)者主刀，以避免因血管吻合技術(shù)差異造成的影響。

圖1 術(shù)前情況

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復(fù)

圖5 術(shù)后情況

圖6 術(shù)前情況

圖7 皮瓣設(shè)計

圖8 皮瓣修復(fù)

通過本研究統(tǒng)計得出：皮瓣面積4.5 cm×6.5 cm以下，動脈與回流靜脈吻合比例為1∶2（B 組）及1∶3（C 組）者術(shù)后瘀腫明顯較1∶1（A 組）者輕，且水腫持續(xù)時間短；術(shù)后遠(yuǎn)期皮瓣愈后質(zhì)量B，C 組也優(yōu)于A 組，皮瓣攣縮輕、質(zhì)地軟。同時本文結(jié)果顯示：三組病例中皮瓣在成活率無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與病例數(shù)量偏少有關(guān)；各組皮瓣均未接合神經(jīng)重建感覺，在術(shù)后感覺恢復(fù)上三組病例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究的缺陷在于總病例數(shù)量偏少；其次雖然盡量選取部位、大小相近的病例作比較，實際臨床工作中依然無法保證完全的一致性；再者創(chuàng)面受區(qū)的情況對術(shù)后皮瓣靜脈回流建立有一定的影響，所有這些均可能影響統(tǒng)計，導(dǎo)致誤差。即使如此，基于本研究結(jié)果及臨床觀察，我們建議如果切取皮瓣面積超過9 cm2時，動脈與回流靜脈吻合比例盡量在1∶2或以上，這樣皮瓣遠(yuǎn)期質(zhì)量會有明顯提高。