李海雷，王博，李大村，李建峰，趙民，劉井達(dá)，趙亮

（1.北京市順義區(qū)醫(yī)院上肢外科，北京101300；2.北京老年醫(yī)院骨外一科，北京100095）

近年來，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療，此方法可提供良好的支撐強(qiáng)度及穩(wěn)定性，術(shù)后可獲得良好的治療效果。然而，在術(shù)后隨訪中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)慢性疼痛和不穩(wěn)定。我們應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡輔助通過撬撥復(fù)位骨折塊，同時(shí)對(duì)腕關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶和TFCC 損傷進(jìn)行探查修復(fù)，結(jié)合鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，亦取得了良好的療效。對(duì)兩種治療方法臨床療效的比較尚不明確。本研究回顧分析了2016年3月-2017年4月，應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)和傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的各30例隨訪資料完整的病例，對(duì)兩種治療方法進(jìn)行比較，為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，男45例，女15例；年齡34～75 歲，平均51.3 歲。左側(cè)25例，右側(cè)35例；所有病例均屬于AO 分型C 型。腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)組（A 組）30例，平均年齡50.7 歲；傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定組（B 組）30例，平均年齡52.1 歲。受傷原因：摔傷、車禍傷、高處墜落傷等，均為新鮮骨折。手術(shù)指征：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面不平整超過2 mm 者。

1.2 手術(shù)方法

A組：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，平臥位，患肢置于側(cè)方手術(shù)臺(tái)上，肩關(guān)節(jié)外展60°～90°，側(cè)方手術(shù)臺(tái)安裝皮牽引架，行手指牽引。麻醉下檢查腕關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍及應(yīng)力試驗(yàn)，并對(duì)腕背部的骨性標(biāo)志、手術(shù)入路、淺表靜脈用美藍(lán)標(biāo)記。應(yīng)用專用網(wǎng)狀指套做牽引，選用直徑2.7 mm 標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)鏡，循常用腕背側(cè)3-4 入路進(jìn)入，另做腕背側(cè)6R 入路，可插入探針和刨削器等操作器械。18 號(hào)針頭插入關(guān)節(jié)間隙作為出水口。在腕關(guān)節(jié)鏡下觀察橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折情況，可見骨折間隙充滿血凝塊和纖維素等物質(zhì)，術(shù)中應(yīng)用刨削器清除這些物質(zhì)后，通過克氏針或探針輕柔撬撥將關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊復(fù)位，達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。C 型臂X線機(jī)透視顯示橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角、尺偏角、橈骨高度。取掌側(cè)縱行切口，置入掌側(cè)接骨板。腕關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)一步檢查舟月韌帶、月三角韌帶和TFCC，對(duì)韌帶進(jìn)行修整，若關(guān)節(jié)間隙仍增寬，應(yīng)用克氏針固定關(guān)節(jié)。TFCC 撕裂傷多位于橈骨附著處或中央部，應(yīng)用刨削器清除游離的撕裂瓣，將其修整成光滑自然走行的狀態(tài)。

B組：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉下，平臥位，患肢外展于手術(shù)臺(tái)上，上臂上氣壓止血帶，取遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋向近端延長(zhǎng)6.0cm 的縱行切口，橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)進(jìn)入，注意保護(hù)橈動(dòng)脈，顯露并縱行切開旋前方肌，暴露骨折，縱向牽拉、撬撥復(fù)位骨折，盡可能使關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位。置入掌側(cè)接骨板，修復(fù)旋前方肌，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，第1 天開始各掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，1 周后腕關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合，逐漸加大活動(dòng)范圍。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪時(shí)間平均為13.2個(gè)月（12～26個(gè)月）。隨訪內(nèi)容包括腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度（屈曲、背伸、尺偏、橈偏），前臂旋前、旋后活動(dòng)范圍，患側(cè)握力、捏力與健側(cè)的百分比，影像學(xué)資料（尺偏角、掌傾角、橈骨高度），應(yīng)用Gartland/Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分法[1]進(jìn)行評(píng)分。工具采用Elink 功能康復(fù)評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行記錄，并對(duì)最后一次隨訪結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用方差分析檢驗(yàn)和組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)與影像學(xué)資料進(jìn)行相關(guān)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，前臂旋轉(zhuǎn)范圍及握力、捏力與健側(cè)對(duì)比，恢復(fù)情況相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)Gartland/Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)定優(yōu)良率，A 組優(yōu)于B 組，兩組評(píng)分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028），而優(yōu)良率的組成兩組間無差異（P=0.132）。影像學(xué)方面，橈骨高度、尺偏角兩組的均值均在正常范圍內(nèi)，掌傾角均值小于正常范圍，經(jīng)比較兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)與影像學(xué)資料的差異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A 組經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)骨折合并舟月韌帶撕裂11例，占36.7%；合并月三角韌帶撕裂4例，占13.3%；合并TFCC 撕裂16例，占53.3%，其中中央部撕裂13例，橈骨附著處撕裂3例；關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊9例，占30%。經(jīng)復(fù)位后舟月間隙消失6例，需克氏針固定4例；月三角間隙消失2例，需克氏針固定2例（表1-4）。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見的骨折，大部分因站立時(shí)跌倒手部撐地引起，有8%的骨折見于中青年嚴(yán)重高能量損傷[2]。文獻(xiàn)中有多種橈骨遠(yuǎn)端骨折分類方法，多數(shù)根據(jù)骨折的X 線表現(xiàn)進(jìn)行分類，如骨折塊的移位、關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外骨折以及是否合并尺骨遠(yuǎn)端骨折。本文應(yīng)用AO 分類法，病例均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，屬于AO 分類C 型。

表1 兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及力量比較（±s）

表1 兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及力量比較（±s）

注： P ＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）握力捏力屈曲背伸橈偏尺偏旋前旋后（與健側(cè)百分比） （與健側(cè)百分比）A 組45.1±12.549.2±12.414.6±4.923.1±7.979.2±10.492.3±14.282.7±19.387.4±14.6 B 組43.8±14.743.2±9.812.9±4.518.7±3.973.1±19.681.2±15.971.9±24.378.6±23.7 P 值0.7800.1450.2630.1260.2080.0750.1940.189

表2 兩組術(shù)后Gartland/Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較（±s）

表2 兩組術(shù)后Gartland/Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較（±s）

注： P=0.028，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別Gartland/Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分A 組2.6±2.3 B 組5.5±4.9 P 值0.028

表3 兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定比較（n）

表4 兩組術(shù)后影像學(xué)資料比較（±s）

表4 兩組術(shù)后影像學(xué)資料比較（±s）

注： P ＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別掌傾角（°）尺偏角（°）橈骨高度（°）A 組6.5±5.920.8±4.812.1±2.7 B 組6.2±5.421.6±5.111.6±2.3 P 值0.3470.4510.126

橈骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，即前后位X 線片橈骨的尺偏角23°～24°，橈骨高度即橈骨莖突至尺骨頭平面距離為9～12 mm，側(cè)位X 線片橈骨的掌傾角11°～12°。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床上要求解剖復(fù)位，如果關(guān)節(jié)面長(zhǎng)期不平整，會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。Knirk 等[3]發(fā)現(xiàn)復(fù)位后關(guān)節(jié)面移位2 mm 以內(nèi)者，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率僅11%，反之達(dá)到91%，因而認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位超過2 mm 有手術(shù)復(fù)位的指征。本研究中A 組與B 組相比，腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、握力、捏力與健側(cè)百分比，影像學(xué)資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傮w上，兩種治療方法對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效沒有明顯差異。

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療常忽視了對(duì)其伴隨的軟組織損傷的治療，腕骨間韌帶撕裂是引起腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和關(guān)節(jié)內(nèi)絞索的主要原因，當(dāng)骨折愈合后仍可遺留腕關(guān)節(jié)疼痛或不穩(wěn)定[4]。A 組中經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)骨折合并舟月韌帶撕裂11例，合并月三角韌帶撕裂4例，合并TFCC 撕裂16例，關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊9例，術(shù)中予相應(yīng)修復(fù)，這也是根據(jù)Gartland/Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分，A 組優(yōu)良率優(yōu)于B 組的主要原因。

腕關(guān)節(jié)鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于韌帶修復(fù)、腕骨骨折、滑膜切除以及復(fù)雜的腕關(guān)節(jié)功能紊亂的治療，成為診斷腕關(guān)節(jié)內(nèi)病變和TFCC 損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。有研究表明，腕關(guān)節(jié)鏡在恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整以及減少損傷后遺癥方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)[6]。腕關(guān)節(jié)鏡對(duì)于腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有以下作用[7，8]：⑴直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位和固定情況；⑵取出關(guān)節(jié)內(nèi)骨和軟骨碎片；⑶檢查關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶和三角纖維軟骨復(fù)合體的完整性，并在鏡下進(jìn)行清理、修整或縫合。

本文作為一項(xiàng)回顧性研究，樣本數(shù)量有限，在病例的選取上隨機(jī)性尚存在不足。本研究表明，腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合切開復(fù)位內(nèi)固定較傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在軟組織損傷的修復(fù)方面有明顯優(yōu)勢(shì)。我們認(rèn)為，在術(shù)前麻醉無痛下的查體十分重要，如術(shù)前高度懷疑橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折合并有軟組織損傷，建議行腕關(guān)節(jié)鏡結(jié)合切開復(fù)位內(nèi)固定治療，以減少骨折愈合后腕部功能障礙和腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生。