李海雷,王博,李大村,李建峰,趙民,劉井達(dá),趙亮
(1.北京市順義區(qū)醫(yī)院上肢外科,北京101300;2.北京老年醫(yī)院骨外一科,北京100095)
近年來,橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療,此方法可提供良好的支撐強(qiáng)度及穩(wěn)定性,術(shù)后可獲得良好的治療效果。然而,在術(shù)后隨訪中,經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)慢性疼痛和不穩(wěn)定。我們應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡輔助通過撬撥復(fù)位骨折塊,同時(shí)對(duì)腕關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶和TFCC 損傷進(jìn)行探查修復(fù),結(jié)合鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,亦取得了良好的療效。對(duì)兩種治療方法臨床療效的比較尚不明確。本研究回顧分析了2016年3月-2017年4月,應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)和傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的各30例隨訪資料完整的病例,對(duì)兩種治療方法進(jìn)行比較,為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療提供參考。
本組60例,男45例,女15例;年齡34~75 歲,平均51.3 歲。左側(cè)25例,右側(cè)35例;所有病例均屬于AO 分型C 型。腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)組(A 組)30例,平均年齡50.7 歲;傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定組(B 組)30例,平均年齡52.1 歲。受傷原因:摔傷、車禍傷、高處墜落傷等,均為新鮮骨折。手術(shù)指征:橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,關(guān)節(jié)面不平整超過2 mm 者。
A組:臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下,平臥位,患肢置于側(cè)方手術(shù)臺(tái)上,肩關(guān)節(jié)外展60°~90°,側(cè)方手術(shù)臺(tái)安裝皮牽引架,行手指牽引。麻醉下檢查腕關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍及應(yīng)力試驗(yàn),并對(duì)腕背部的骨性標(biāo)志、手術(shù)入路、淺表靜脈用美藍(lán)標(biāo)記。應(yīng)用專用網(wǎng)狀指套做牽引,選用直徑2.7 mm 標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)鏡,循常用腕背側(cè)3-4 入路進(jìn)入,另做腕背側(cè)6R 入路,可插入探針和刨削器等操作器械。18 號(hào)針頭插入關(guān)節(jié)間隙作為出水口。在腕關(guān)節(jié)鏡下觀察橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折情況,可見骨折間隙充滿血凝塊和纖維素等物質(zhì),術(shù)中應(yīng)用刨削器清除這些物質(zhì)后,通過克氏針或探針輕柔撬撥將關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊復(fù)位,達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。C 型臂X線機(jī)透視顯示橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角、尺偏角、橈骨高度。取掌側(cè)縱行切口,置入掌側(cè)接骨板。腕關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)一步檢查舟月韌帶、月三角韌帶和TFCC,對(duì)韌帶進(jìn)行修整,若關(guān)節(jié)間隙仍增寬,應(yīng)用克氏針固定關(guān)節(jié)。TFCC 撕裂傷多位于橈骨附著處或中央部,應(yīng)用刨削器清除游離的撕裂瓣,將其修整成光滑自然走行的狀態(tài)。
B組:臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉下,平臥位,患肢外展于手術(shù)臺(tái)上,上臂上氣壓止血帶,取遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋向近端延長(zhǎng)6.0cm 的縱行切口,橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)進(jìn)入,注意保護(hù)橈動(dòng)脈,顯露并縱行切開旋前方肌,暴露骨折,縱向牽拉、撬撥復(fù)位骨折,盡可能使關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位。置入掌側(cè)接骨板,修復(fù)旋前方肌,縫合切口。
術(shù)后抬高患肢,第1 天開始各掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng),1 周后腕關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合,逐漸加大活動(dòng)范圍。
術(shù)后隨訪時(shí)間平均為13.2個(gè)月(12~26個(gè)月)。隨訪內(nèi)容包括腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度(屈曲、背伸、尺偏、橈偏),前臂旋前、旋后活動(dòng)范圍,患側(cè)握力、捏力與健側(cè)的百分比,影像學(xué)資料(尺偏角、掌傾角、橈骨高度),應(yīng)用Gartland/Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分法[1]進(jìn)行評(píng)分。工具采用Elink 功能康復(fù)評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行記錄,并對(duì)最后一次隨訪結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用方差分析檢驗(yàn)和組間t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),對(duì)腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)與影像學(xué)資料進(jìn)行相關(guān)分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度,前臂旋轉(zhuǎn)范圍及握力、捏力與健側(cè)對(duì)比,恢復(fù)情況相當(dāng),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)Gartland/Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)定優(yōu)良率,A 組優(yōu)于B 組,兩組評(píng)分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028),而優(yōu)良率的組成兩組間無差異(P=0.132)。影像學(xué)方面,橈骨高度、尺偏角兩組的均值均在正常范圍內(nèi),掌傾角均值小于正常范圍,經(jīng)比較兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)與影像學(xué)資料的差異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A 組經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)骨折合并舟月韌帶撕裂11例,占36.7%;合并月三角韌帶撕裂4例,占13.3%;合并TFCC 撕裂16例,占53.3%,其中中央部撕裂13例,橈骨附著處撕裂3例;關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊9例,占30%。經(jīng)復(fù)位后舟月間隙消失6例,需克氏針固定4例;月三角間隙消失2例,需克氏針固定2例(表1-4)。
橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見的骨折,大部分因站立時(shí)跌倒手部撐地引起,有8%的骨折見于中青年嚴(yán)重高能量損傷[2]。文獻(xiàn)中有多種橈骨遠(yuǎn)端骨折分類方法,多數(shù)根據(jù)骨折的X 線表現(xiàn)進(jìn)行分類,如骨折塊的移位、關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外骨折以及是否合并尺骨遠(yuǎn)端骨折。本文應(yīng)用AO 分類法,病例均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,屬于AO 分類C 型。
表1 兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及力量比較(±s)
表1 兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及力量比較(±s)
注: P >0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
組別腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°)握力捏力屈曲背伸橈偏尺偏旋前旋后(與健側(cè)百分比) (與健側(cè)百分比)A 組45.1±12.549.2±12.414.6±4.923.1±7.979.2±10.492.3±14.282.7±19.387.4±14.6 B 組43.8±14.743.2±9.812.9±4.518.7±3.973.1±19.681.2±15.971.9±24.378.6±23.7 P 值0.7800.1450.2630.1260.2080.0750.1940.189
表2 兩組術(shù)后Gartland/Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較(±s)
表2 兩組術(shù)后Gartland/Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分比較(±s)
注: P=0.028,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
組別Gartland/Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分A 組2.6±2.3 B 組5.5±4.9 P 值0.028
表3 兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定比較(n)
表4 兩組術(shù)后影像學(xué)資料比較(±s)
表4 兩組術(shù)后影像學(xué)資料比較(±s)
注: P >0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
組別掌傾角(°)尺偏角(°)橈骨高度(°)A 組6.5±5.920.8±4.812.1±2.7 B 組6.2±5.421.6±5.111.6±2.3 P 值0.3470.4510.126
橈骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn),即前后位X 線片橈骨的尺偏角23°~24°,橈骨高度即橈骨莖突至尺骨頭平面距離為9~12 mm,側(cè)位X 線片橈骨的掌傾角11°~12°。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床上要求解剖復(fù)位,如果關(guān)節(jié)面長(zhǎng)期不平整,會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。Knirk 等[3]發(fā)現(xiàn)復(fù)位后關(guān)節(jié)面移位2 mm 以內(nèi)者,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率僅11%,反之達(dá)到91%,因而認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位超過2 mm 有手術(shù)復(fù)位的指征。本研究中A 組與B 組相比,腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、握力、捏力與健側(cè)百分比,影像學(xué)資料,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義??傮w上,兩種治療方法對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效沒有明顯差異。
橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療常忽視了對(duì)其伴隨的軟組織損傷的治療,腕骨間韌帶撕裂是引起腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和關(guān)節(jié)內(nèi)絞索的主要原因,當(dāng)骨折愈合后仍可遺留腕關(guān)節(jié)疼痛或不穩(wěn)定[4]。A 組中經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)骨折合并舟月韌帶撕裂11例,合并月三角韌帶撕裂4例,合并TFCC 撕裂16例,關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊9例,術(shù)中予相應(yīng)修復(fù),這也是根據(jù)Gartland/Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分,A 組優(yōu)良率優(yōu)于B 組的主要原因。
腕關(guān)節(jié)鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于韌帶修復(fù)、腕骨骨折、滑膜切除以及復(fù)雜的腕關(guān)節(jié)功能紊亂的治療,成為診斷腕關(guān)節(jié)內(nèi)病變和TFCC 損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。有研究表明,腕關(guān)節(jié)鏡在恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整以及減少損傷后遺癥方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)[6]。腕關(guān)節(jié)鏡對(duì)于腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有以下作用[7,8]:⑴直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位和固定情況;⑵取出關(guān)節(jié)內(nèi)骨和軟骨碎片;⑶檢查關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶和三角纖維軟骨復(fù)合體的完整性,并在鏡下進(jìn)行清理、修整或縫合。
本文作為一項(xiàng)回顧性研究,樣本數(shù)量有限,在病例的選取上隨機(jī)性尚存在不足。本研究表明,腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)結(jié)合切開復(fù)位內(nèi)固定較傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在軟組織損傷的修復(fù)方面有明顯優(yōu)勢(shì)。我們認(rèn)為,在術(shù)前麻醉無痛下的查體十分重要,如術(shù)前高度懷疑橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折合并有軟組織損傷,建議行腕關(guān)節(jié)鏡結(jié)合切開復(fù)位內(nèi)固定治療,以減少骨折愈合后腕部功能障礙和腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生。