姚陽，李崇杰

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院手外一科，遼寧沈陽110024）

在臨床上，足踝部外傷及術(shù)后造成的跟腱外露較為常見，僅通過換藥創(chuàng)面難以愈合且易導(dǎo)致跟腱感染壞死，常需行皮瓣移植修復(fù)[1-4]。為探討跟腱外露的皮瓣修復(fù)方法，我院于2014年7月-2018年2月，對跟腱外露的12例病例應(yīng)用腓動脈穿支蒂島狀皮瓣修復(fù)，臨床效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男9例，女3例；年齡25～62 歲，平均40.2 歲。左跟腱外露3例，右跟腱外露9例。致傷原因：跟腱斷裂縫合術(shù)后局部感染壞死6例，輪輻傷4例，機(jī)器絞傷2例。所有患者均為外院轉(zhuǎn)入，均有跟腱處軟組織缺損伴跟腱外露，軟組織缺損面積：3.0 cm×6.0 cm～5.0 cm×15.0 cm。術(shù)前病程1～3個月。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前處理：術(shù)前創(chuàng)面每日換藥，用3% H2O2，0.1%洗必泰溶液和生理鹽水反復(fù)沖洗。分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果全身應(yīng)用敏感抗生素。皮瓣修復(fù)術(shù)前先行徹底清創(chuàng)，VSD 治療7 d，嚴(yán)格控制創(chuàng)面感染。

皮瓣設(shè)計：首先在腓骨小頭后方至外踝與跟腱中點連線上，用多普勒超聲探查腓動脈穿支的具體位置并標(biāo)記，根據(jù)“點，線，面，弧”的原則以小腿外側(cè)中下段腓動脈穿支處為旋轉(zhuǎn)點，以相鄰穿支穿出點連線為軸線，采用布樣法標(biāo)記皮瓣，使皮瓣邊徑較創(chuàng)面大1.0～2.0 cm。

皮瓣切取及移植：在硬膜外麻醉下，先切開距穿支點較近的一側(cè)皮膚，在深筋膜淺層尋找腓動脈穿支血管，以術(shù)中確認(rèn)可靠的穿支穿出點為旋轉(zhuǎn)點，重新調(diào)整皮瓣，距穿支血管1.0 cm 處切開深筋膜，再切開皮瓣的另一側(cè)，到達(dá)深筋膜后于深筋膜下分離，“會師”法逆行解剖皮瓣，保留底部皮膚寬度1.5～2.0 cm，深筋膜蒂寬約2.5 cm,深筋膜下游離皮瓣直至底部腓動脈穿支處，并向深部解剖獲得適宜長度的血管蒂。松止血帶后觀察皮瓣血運并充分止血，將皮瓣以最小角度旋轉(zhuǎn)，通過明道移植于創(chuàng)面，留置引流條若干枚，皮瓣供區(qū)直接縫合或中厚皮片移植。

術(shù)后處理：常規(guī)抗感染治療。肢體置于舒適位置并抬高，避免蒂部受壓，密切觀察皮瓣血運。

2 結(jié)果

12例皮瓣均順利成活，創(chuàng)面及切口Ⅰ期愈合；供區(qū)植皮順利成活。術(shù)后隨訪8～48個月，皮瓣外形不臃腫，質(zhì)地柔軟，膚色與正常膚色基本一致，患肢可負(fù)重站立，行走自如，無異常步態(tài)。

典型病例：患者男，50 歲，因右跟腱閉合性斷裂，在外院行右跟腱縫合手術(shù)。術(shù)后切口感染壞死，跟腱外露，轉(zhuǎn)來我院。入院后先行清擴(kuò)創(chuàng)及VSD 治療，術(shù)后創(chuàng)面無滲出，跟腱外露，軟組織缺損面積約5.0 cm×12.0 cm（圖1）。依創(chuàng)面大小于右小腿外側(cè)設(shè)計腓動脈穿支蒂皮瓣（圖2），皮瓣面積約6.0 cm×13.0 cm。切取皮瓣并轉(zhuǎn)位于創(chuàng)面，皮瓣供區(qū)直接縫合（圖3，4）。術(shù)后11個月隨訪，皮瓣色澤與正常皮膚基本一致，質(zhì)地柔軟，外形不臃腫，患肢可負(fù)重站立，行走自如，無異常步態(tài)（圖5）。

3 討論

3.1 腓動脈穿支蒂皮瓣的應(yīng)用解剖

腓動脈于腓骨小頭下6.0 cm 左右從脛后動脈發(fā)出，在腓骨內(nèi)后方走行，終于外踝后方的外踝支，沿途發(fā)出數(shù)支穿支供養(yǎng)腓骨、鄰近肌肉和小腿外側(cè)皮膚。一側(cè)小腿的腓動脈皮膚穿支約5 支，分為肌皮穿支和肌間隔穿支，其中，中遠(yuǎn)段多為肌間隔穿支，穿支口徑（1.0±0.5）mm，兩條伴行靜脈口徑稍粗，血管蒂長度約為（5.0±3.0）cm[5]。因此，可以以遠(yuǎn)段穿支為蒂設(shè)計島狀皮瓣修復(fù)足踝區(qū)缺損。

3.2 該術(shù)式的優(yōu)缺點

通過臨床實踐，我們體會到該術(shù)式具有以下優(yōu)點：⑴不需切取腓腸神經(jīng)，術(shù)后無足跟外側(cè)區(qū)麻木。⑵該肌皮瓣血供充分，有保證，靜脈回流充分，無需結(jié)扎小隱靜脈可避免足部水腫加重。⑶手術(shù)操作簡單，無需吻合血管，適宜在基層醫(yī)院推廣。⑷只利用了腓動脈穿支，未損傷腓動脈主干，對腓骨相鄰肌肉及下肢生理性血供無明顯影響。⑸蒂部軟組織保留較少，故蒂部松弛較窄，易于旋轉(zhuǎn)，且旋轉(zhuǎn)后蒂部軟組織重疊少，不臃腫，外形美觀。⑹腓動脈穿支較多，可根據(jù)具體傷情選擇合適的穿支來切取皮瓣，操作靈活且有回旋余地。⑺供區(qū)可直接縫合。

本術(shù)式缺點：⑴穿支數(shù)量、位置及口徑有變異，在選擇上有一定難度。⑵皮瓣軸線與創(chuàng)面縱軸不一致，致皮瓣旋轉(zhuǎn)后，蒂部及以遠(yuǎn)皮膚無法很好修復(fù)供區(qū)，需做部分切除，造成皮膚浪費。⑶皮瓣切取面積有限。⑷皮瓣內(nèi)無感覺神經(jīng)，導(dǎo)致修復(fù)后皮瓣處感覺遲鈍。

圖1 右跟腱軟組織缺損

圖2 腓動脈穿支皮瓣設(shè)計

圖3 腓動脈穿支皮瓣切取

圖4 皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面

圖5 術(shù)后1年隨訪

3.3 手術(shù)注意事項

為了確保手術(shù)成功，以獲得預(yù)期的臨床效果，我們認(rèn)為，必須注意以下幾點：⑴術(shù)前宜用多普勒超聲探測穿支血管的位置，回音響亮的穿支往往口徑較粗，宜優(yōu)先選用。⑵切取時可先行一側(cè)切口在深筋膜淺層探查穿支，先不要切斷設(shè)計點以外的穿支，根據(jù)穿支口徑及缺損面積綜合考慮穿支的選擇，如缺損面積較小，可選用低位穿支以減少皮瓣的切取高度；如缺損面積較大，則優(yōu)先選擇口徑較粗的穿支為蒂。⑶術(shù)中所選穿支與設(shè)計不一致時，需重新調(diào)整皮瓣位置，此時注意將皮膚切口拉攏后再行設(shè)計，以提高皮瓣位置的精確性。⑷跟腱清創(chuàng)后有死腔形成時，可將皮瓣近段切除部分表皮，將真皮及皮下組織卷曲縫合成組織卷填塞死腔。⑸皮瓣寬度不足5 cm 時，可應(yīng)用皮內(nèi)縫合的方法直接閉合供區(qū)，術(shù)后線性瘢痕不明顯。⑹術(shù)中以明道轉(zhuǎn)移，術(shù)后蒂部包扎要松弛，引流要充分，可采用縱向劈開無菌輸液管引流。⑺此皮瓣僅用腓動脈穿支逆行供血，故皮瓣不能切取過大，也不能在小腿處切取得過多，用于修復(fù)跟腱部位皮膚缺損較為合適。