陳其虎 吳晉 房栩丞

831100新疆昌吉州中醫(yī)醫(yī)院麻醉科

無痛胃鏡是臨床廣泛應用的一種安全、有效的侵入性操作，可以為上消化道的診斷和治療提供非常有價值的資料和方法[1]。以短效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合的方式提供良好的松弛效果，可以緩解檢查過程中患者咽部的防御反射，消除嗆咳、躁動以及惡心嘔吐[2]，為胃鏡治療提供充分的時間，使患者更舒適、安全地接受操作。但由于胃鏡檢查大多數(shù)時間很短，要求麻醉藥物起效快、蘇醒快，提高效率。目前該技術(shù)在全國很多醫(yī)院都有開展，但用藥方式不盡相同。瑞芬太尼作為一種新型超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，在無痛胃鏡中使用具有獨特的優(yōu)勢[3]，本研究通過對2018年2-8月進行無痛胃鏡檢查的患者采取瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉的方式，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2018年2-8月收治行無痛胃鏡檢查患者100例，經(jīng)院倫理委員會批準，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為A、B兩組，每組50例，體重指數(shù)≤30 kg/m2，排除丙泊酚藥物過敏、面部畸形、血液病、氣道堵塞。其中A組男22例，女28例，年齡18～79歲，平均體重(76.7±7.3)kg；B組男24例，女26例，年齡19～77歲，平均體重(77.5±8.5)kg。所有患者均簽署知情同意書。兩組的年齡、性別、體重等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

麻醉方法：麻醉前常規(guī)禁食禁飲至少8 h，在胃鏡室留置靜脈套管針，一般選右上肢淺靜脈，穿刺成功后封管不接輸液器。左側(cè)臥位后監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、血壓，給予鼻導管吸氧。B組給予丙泊酚麻醉，靜脈推注丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，追加量0.5 mg/(kg·次)，推注速度20 mg/s，當患者睫毛反射消失、左前臂松弛下垂時開始胃鏡檢查。A組給予瑞芬太尼0.5μg/kg(0.001%)靜脈推注，追加量0.25 μg/(kg·次)，5～10 s推完，丙泊酚用法同B組。兩組均維持患者良好鎮(zhèn)靜、無體動，直至檢查或治療結(jié)束。心率＜50次/min認為有心動過緩，給予阿托品0.4 mg/次糾正，收縮壓＜90 mmHg認為有低血壓發(fā)生，給予麻黃堿6 mg/次糾正。

觀察指標及麻醉效果判定：觀察兩組患者的麻醉誘導時間、胃鏡檢查時間、蘇醒時間、丙泊酚用量及低血壓、心動過緩、呼吸抑制等不良反應的發(fā)生情況。

統(tǒng)計學處理：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理軟件進行分析，計量資料以(x±s)表示，組內(nèi)組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，當P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組麻醉效果對比：A、B兩組間誘導時間、檢查時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。A組蘇醒時間(6.5±1.1)min，B組蘇醒時間(8.2±2.4)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；A組丙泊酚用量(15±5)mL，B組丙泊酚用量(32±8)mL，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

不良反應對比：B組患者出現(xiàn)低血壓16例，發(fā)生率32%；出現(xiàn)心動過緩10例，發(fā)生率20%；出現(xiàn)呼吸抑制9例，發(fā)生率18%。A組患者出現(xiàn)低血壓2例，發(fā)生率4%；出現(xiàn)心動過緩12例，發(fā)生率24%；出現(xiàn)呼吸抑制3例，發(fā)生率6%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，低血壓和呼吸抑制差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

討 論

隨著人們生活水平的提高和醫(yī)療保健意識的增加，在胃部不適時接受胃鏡檢查的人越來越多。尤其是隨著人口老齡化時代的到來，使得老年胃部疾病的患者也越來越多，全國各家醫(yī)院的胃鏡室都人滿為患。如何提高麻醉的安全性和效率，為更多患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，依然是擺在麻醉科醫(yī)師面前的難題。經(jīng)過多年的實踐和宣傳，接受無痛胃鏡已經(jīng)不是問題，但是胃鏡檢查時間有長有短，患者病情有輕有重，如何在很短的時間內(nèi)評估患者病情，調(diào)控麻醉質(zhì)量，各家醫(yī)院和學者仍有爭議。

丙泊酚是一種短效鎮(zhèn)靜藥，起效快、代謝徹底、蓄積少、蘇醒快、不良反應少，已經(jīng)廣泛地應用于臨床麻醉的各個方面，為全身麻醉、輔助麻醉提供了良好的鎮(zhèn)靜效果。但是丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用很弱，雖然大劑量快速推注可以滿足一些短小手術(shù)的麻醉需求，但隨之而來的循環(huán)波動和不良反應卻使麻醉醫(yī)師憂心忡忡，尤其是在遇到老年患者和意外延長檢查時間的情況下，使麻醉醫(yī)師陷入兩難的決定之中。針對這一現(xiàn)狀，我們采取復合低濃度(10μg/ml)、小劑量(0.5μg/kg)瑞芬太尼的方式(A組)，取得了良好的效果，使得麻醉效果較單純使用丙泊酚(B組)好了很多，蘇醒時間明顯縮短，丙泊酚用量明顯減少，但誘導時間沒有差別。同時，由于減少了丙泊酚的用量，使得循環(huán)波動、低血壓、呼吸抑制等不良反應減少，而心動過緩無顯著差異，這與使用低濃度和小劑量瑞芬太尼有關，由于高濃度或大劑量的瑞芬太尼有可能引起嚴重的心動過緩，因此限制了瑞芬太尼在臨床的使用。但作為新型的超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，瑞芬太尼在門診小手術(shù)如無痛胃鏡中具有無可比擬的優(yōu)勢，起效快、代謝快、無蓄積、蘇醒快、不良反應少，與丙泊酚聯(lián)合應用，構(gòu)成了完美的組合用藥，尤其對不需要后期鎮(zhèn)痛的患者如無痛胃鏡檢查和治療的患者更為適用。

無痛胃鏡的工作量在不斷增加，有各種合并癥的需要無痛診療的老年患者也在與日俱增，很難確定操作時間長短的無痛胃鏡下治療技術(shù)也在突飛猛進，這就要求無痛麻醉技術(shù)要有很大的靈活性，既可以很快使患者進入良好的麻醉狀態(tài)，又可以隨時終止麻醉并很快清醒，這對麻醉技術(shù)提出了很高的要求。如果沒有新型的、高品質(zhì)的麻醉藥物，這一目標很難實現(xiàn)，所幸瑞芬太尼與丙泊酚的組合完美地解決了這一問題。本研究不僅證實了這一結(jié)論，并且瑞芬太尼與丙泊酚的組合有可能進一步推廣到無痛腸鏡、無痛纖支鏡、無痛宮腔鏡、無痛膀胱鏡等自然腔間隙的檢查治療中去，為門診診療和日間手術(shù)提供可靠的保障，具有廣闊的應用前景。

表1 兩組麻醉效果對比(x±s)

表2 兩組不良反應對比[n(%)]