王映芹 周維枝 張雯 何佩玲 黃婉敏

510000廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院腫瘤科，廣東 廣州

由于鼻咽癌的解剖位置，患者往往發(fā)生口干咽痛，而在其治療過程中伴隨著治療不良反應，營養(yǎng)不良和免疫功能抑制往往同時存在。營養(yǎng)不良會造成患者放療時擺位誤差增大，影響放療精確性，降低療效，甚至直接造成部分患者中斷治療[1]。因此科學合理的營養(yǎng)支持能夠提高鼻咽癌患者放療效果[2]。目前最常采用的兩種營養(yǎng)方式分別是鼻飼和腸外營養(yǎng)，鼻咽癌放療患者都有所應用[3]，但均出現(xiàn)不同程度不良反應。本研究對兩種營養(yǎng)方式在鼻咽癌患者營養(yǎng)干預中的結(jié)果進行比較，以期找到更適宜針對鼻咽癌的有效營養(yǎng)方式。

資料與方法

2017年1-12月收治鼻咽癌患者166例。納入標準：①由病理科檢查確診鼻咽癌的患者；②無血液、免疫系統(tǒng)疾??；③均首次診斷，未經(jīng)過任何形式的治療，無放療禁忌證；④非轉(zhuǎn)移性癌，且鼻咽癌無遠處器官轉(zhuǎn)移；⑤患者了解此次研究目的，簽署知情同意書。排除標準：患者生存時間短于60 d。依據(jù)病情將患者分為鼻飼組與腸外營養(yǎng)組，每組各83例。其中鼻飼組男51例，女32例，平均年齡(62.67±11.48)歲，平均體重指數(shù)(BMI)(19.27±4.34)kg/m2。腸外營養(yǎng)組男48例，女35例，平均年齡(61.59±8.492)歲，BMI(19.66±8.31)kg/m2。在進行干預前，采用ES-PEN2002(NRS2002)對兩組患者進行營養(yǎng)風險評估和篩查，兩組患者病例資料無顯著差別，具有可比性。

方法：①鼻飼組營養(yǎng)支持方案：鼻飼營養(yǎng)支持為腸內(nèi)營養(yǎng)，患者接受放療3周后開始進行。喂養(yǎng)管采用經(jīng)鼻喂養(yǎng)管，由本科有經(jīng)驗護士置入，內(nèi)置長度約50～55 cm。根據(jù)中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南，估算患者營養(yǎng)消耗量，給予營養(yǎng)支持。②腸外營養(yǎng)組營養(yǎng)支持方案：腸外營養(yǎng)采取靜脈滴注營養(yǎng)液，依據(jù)輸入營養(yǎng)物質(zhì)的種類進行能量換算，給予1 440 mL卡文注射液[脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)]靜脈滴注。如液體和能量不足時，遵醫(yī)囑根據(jù)患者的體重靜脈滴注5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL+10%氯化鉀15 mL+維生素C 2.0 g進行靜脈補充。

觀察指標：①營養(yǎng)指標：每周對所有患者進行1次營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)不良風險評估，對兩組患者分別進行營養(yǎng)支持2周后，測量患者的血清白蛋白、血清前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、BMI、上臂肌圍。②不良反應：觀察所有患者在營養(yǎng)支持前后是否發(fā)生惡心嘔吐，以及有無腹痛、腹瀉、放射性皮炎等不良反應發(fā)生及嚴重程度，觀察周期14 d。以5級評分法對不良反應的嚴重程度進行描述，得分越高，不良反應越嚴重。3級以上為重度不良反應，對比兩組患者2級以上不良反應人數(shù)比例。

統(tǒng)計分析：采用SPSS18.0軟件錄入數(shù)據(jù)資料并統(tǒng)計分析；計量資料用(x±s)表示，組間使用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)使用配對t檢驗；計數(shù)資料用構(gòu)成比(%)表示，使用χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

營養(yǎng)指標的比較：兩組患者干預前營養(yǎng)指標無顯著差別，經(jīng)過放療與為期30 d的營養(yǎng)干預后，鼻飼組營養(yǎng)指標無顯著改變，腸外營養(yǎng)組營養(yǎng)指標顯著降低，上臂肌圍差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

不良反應的比較：兩組患者在化療并營養(yǎng)支持后，放射性皮炎與口腔黏膜損害嚴重程度無顯著差異，鼻飼組惡心嘔吐與腹瀉程度低于腸外營養(yǎng)組，吞咽疼痛程度高于腸外營養(yǎng)組(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組干預前后營養(yǎng)指標的比較(x±s)

表2 兩組不良反應情況比較(x±s，分)

討 論

研究證實[4]，放療期間有效的營養(yǎng)支持能夠維持患者體重。目前，臨床常采用腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)，兩種方式在臨床使用過程中都具有各自的優(yōu)勢。腸外營養(yǎng)的優(yōu)點在于工作人員操作方便、輸注營養(yǎng)快捷，但因為無法刺激胃腸道產(chǎn)生正常功能，且需要建立靜脈通路，輸注大量液體，患者心肺負擔更重，因此并發(fā)癥較高[5]。而腸內(nèi)營養(yǎng)能夠通過經(jīng)鼻喂養(yǎng)管將營養(yǎng)物質(zhì)直接輸送至小腸、空腸上段，腸道活動在食糜的直接刺激下加速，胃腸黏膜血流因此增加，有助于腸道功能的早期恢復，并且為機體提供了營養(yǎng)，無須通過靜脈輸注大量液體，從而減輕心肺負荷[6-8]。其缺點是鼻飼方式進行腸內(nèi)營養(yǎng)需要插入經(jīng)鼻喂養(yǎng)管，長期置入喂養(yǎng)管會造成患者鼻咽部不適，也有可能損傷患者的口腔黏膜。

本研究通過對各項營養(yǎng)學指標的觀察發(fā)現(xiàn)，患者在放療后，通過鼻飼法進行營養(yǎng)支持，效果明顯好于腸外營養(yǎng)的方式，因此與營養(yǎng)相關(guān)的不良反應(如放射性皮炎的發(fā)生率)明顯少于腸外營養(yǎng)組。與置管時患者發(fā)生的不適感相反的是，經(jīng)過一定時間的營養(yǎng)支持，鼻飼組患者惡心嘔吐發(fā)生率低于腸外營養(yǎng)組。首要的原因可能為腸外營養(yǎng)組需要通過靜脈通道輸入高滲性營養(yǎng)物質(zhì)，部分患者可能不耐受，而輸注營養(yǎng)物質(zhì)時未控制好速度，導致輸注過快，都可能造成患者出現(xiàn)惡心嘔吐。

而另一方面，鼻飼管的留置直接將食糜送入患者消化道，因此消化道能夠隨著每次喂食而受到近似于正常飲食的刺激，正常功能得以維持，有效防止了因長期沒有正常運轉(zhuǎn)而造成的胃腸功能紊亂，有效減少由此引起的患者不適，因此鼻飼組患者發(fā)生惡心嘔吐的概率較低。值得一提的是，本研究顯示鼻飼組患者吞咽疼痛的發(fā)生率與嚴重程度都高于腸外營養(yǎng)組，考慮鼻飼容易造成患者咽部不適，甚至損傷口腔黏膜。

針對鼻咽癌放療后患者的病灶位置特殊，臨床工作中盡管可以首選鼻飼，但需要做好護患溝通工作，特別注意對患者咽痛問題進行針對性護理，方能提高鼻飼依從性。