沈艷

430000武漢市民馨婦科醫(yī)院

產(chǎn)后出血(PPH)是常見(jiàn)于孕產(chǎn)婦的急危重癥，而難治性PPH病情更為嚴(yán)重，死亡率可高達(dá)48.51%[1]。既往臨床多采取手術(shù)切除子宮治療難治性PPH，雖然止血效果良好，但可對(duì)產(chǎn)婦身心健康造成嚴(yán)重影響[2]。宮腔填塞壓迫止血在難治性PPH臨床治療中應(yīng)用較為廣泛，但術(shù)后繼發(fā)性感染發(fā)生率較高，且存在填塞縫隙等因素使得止血效果較差等[3]。B-Lynch縫合法是控制PPH的手術(shù)縫線法，也是替代子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的措施，止血效果顯著。因此本研究擬比較B-Lynch縫合和宮腔填塞治療難治性PPH的療效。

資料與方法

2016年2月-2018年2月收治難治性PPH患者70例，均符合難治性PPH的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者根據(jù)治療方法分為兩組。對(duì)照組35例，平均年齡(28.5±3.4)歲；平均孕周(37.7±0.8)周；其中陰道分娩15例，剖宮產(chǎn)20例；初產(chǎn)婦22例，剖產(chǎn)婦13例；PPH原因?yàn)閷m縮乏力25例，胎盤因素6例，剖宮產(chǎn)術(shù)后4例。觀察組35例，平均年齡(28.4±4.1)歲；平均孕周(37.6±0.8)周；其中陰道分娩16例，剖宮產(chǎn)19例；初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦14例；PPH原因?yàn)閷m縮乏力24例，胎盤因素6例，剖宮產(chǎn)術(shù)后5例。兩組在年齡、孕周、分娩方式、產(chǎn)次、PPH原因等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，所有孕產(chǎn)婦均知情和同意本項(xiàng)研究，本方案已通過(guò)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

治療方法：①對(duì)照組患者采用宮腔紗條填塞予以止血治療，填塞紗布事先經(jīng)高壓滅菌消毒處理，甲硝唑溶液浸濕后擰干，手術(shù)操作者使用卵圓鉗將紗條從宮底起自左向右、自下而上呈“Z”形進(jìn)行填塞，注意填塞期間不要留有空隙，另一端紗布經(jīng)宮頸送至陰道，逐漸填塞至切口部位后縫合固定，最后縫合子宮壁，手術(shù)結(jié)束后1 d將紗布取出，操作前0.5 h靜脈滴注20 U縮宮素，如期間有出血或感染情況，應(yīng)立即取出紗布。②觀察組患者采用B-Lynch縫合予以止血治療，操作者首先探查宮腔并進(jìn)行徹底清宮，子宮托出腹部切口，然后在子宮切口右下緣3 cm、右側(cè)緣3 cm，由外至內(nèi)垂直進(jìn)針，穿過(guò)宮腔后在切口右上緣4 cm、右側(cè)緣4 cm出針。在距離宮角3～4 cm部位處加壓，將縫線自宮底垂直繞向后壁，然后在后壁進(jìn)針一直到宮腔，呈水平狀態(tài)進(jìn)針一直到左側(cè)后壁的對(duì)稱點(diǎn)。最后在切口左側(cè)出針。將手術(shù)縫線拉緊并予以打結(jié)固定，使得子宮形成扁圓狀，最后對(duì)子宮切口予以常規(guī)縫合處理。

觀察指標(biāo)：比較兩組難治性PPH患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、子宮切除率、死亡率及宮腔粘連、發(fā)熱、疼痛、感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件予以分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組治療后臨床指標(biāo)比較：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P＜0.05)，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)，且子宮切除率及死亡率均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：見(jiàn)表2。

討 論

既往臨床治療PPH產(chǎn)婦主要為按摩子宮、宮縮劑靜脈滴注促進(jìn)子宮收縮等措施，如無(wú)明顯效果可行宮腔填塞或子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)予以治療，再無(wú)明顯效果者才實(shí)施子宮切除術(shù)。動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)止血效果較差，且具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，如造成髂內(nèi)動(dòng)脈意外損傷則出血更為嚴(yán)重。宮腔填塞主要通過(guò)紗布?jí)浩冗M(jìn)而刺激作用于子宮體感受器，反饋誘導(dǎo)子宮出現(xiàn)收縮現(xiàn)象，此外還可壓迫子宮壁弓狀血管，從而明顯減少血流，最終達(dá)到止血的治療目的[4]。雖然宮腔填塞具有操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)中出血量相對(duì)較多。此外填塞期間如有空隙殘留則可導(dǎo)致宮腔持續(xù)性出血，但陰道未發(fā)現(xiàn)有出血現(xiàn)象的情況，因此急需一種治療效果顯著的止血措施。

表1 兩組治療后臨床指標(biāo)比較

卵巢組織主要由卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈分支供應(yīng)血液，實(shí)施子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)會(huì)對(duì)卵巢組織血液供應(yīng)造成嚴(yán)重影響，進(jìn)而明顯影響卵巢功能[5]。B-Lynch縫合主要在子宮前壁部位予以縫線加壓處理，不需要結(jié)扎上述動(dòng)脈，其作用機(jī)制主要為壓迫肌層血管和縮小剝離面積，使得子宮容積迅速減小，此外由于縫線對(duì)子宮具有一定的加壓作用，相當(dāng)于持續(xù)性按摩子宮，從而顯著增強(qiáng)子宮平滑肌的收縮作用，縫合后子宮呈縱向壓縮的狀態(tài)，使得子宮壁血管被明顯擠壓，血竇被動(dòng)關(guān)閉，最終達(dá)到止血的目的[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P＜0.05)，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)，且子宮切除率及死亡率均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組宮腔粘連、發(fā)熱、疼痛、感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。提示B-Lynch縫合治療難治性PPH效果明顯優(yōu)于宮腔填塞，且術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。由此可知，B-Lynch縫合治療難治性PPH療效顯著，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，值得臨床推廣應(yīng)用。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]