李德鑫

274400曹縣磐石醫(yī)院

尿毒癥合并高血壓及心力衰竭發(fā)生率高，也是治療上的難點。近年來的研究顯示，H型高血壓在中國人群中發(fā)生比例較高[1]，尤其是糖尿病腎病患者[2]。但有關(guān)農(nóng)村地區(qū)H型高血壓在尿毒癥患者中的發(fā)病情況的有關(guān)文獻(xiàn)報道較少見。本文就此問題進(jìn)行了臨床觀察，報告如下。

資料與方法

2013年1月-2017年1月收治接受透析的尿毒癥患者221例。所有患者均嚴(yán)格按照中國及WHO有關(guān)慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定[3]，發(fā)病類型包括原發(fā)性腎小球疾病、腎盂腎炎、糖尿病及其他類型腎臟疾病，剔除同時合并有肝臟疾病、惡性腫瘤及嚴(yán)重感染的患者，病程均已達(dá)到慢性腎病尿毒癥期。其中男116例，女105例；年齡45～75歲，平均(45.45±3.55)歲；病程3～12年，平均(6.65±1.45)年。根據(jù)H型高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：血同型半胱氨酸(Hcy)濃度≥10 mmol/L者為高同型半胱氨酸血癥(Hhcy)，而血Hcy濃度＜10 mmol/L者為非高同型半胱氨酸血癥((NHhcy)。

方法：所有患者均采取相同方法進(jìn)行血壓測定：患者就診后保持坐位15 min，測量右或左肱動脈血壓，連續(xù)3 d同一時間段測量同一側(cè)血壓，取其平均數(shù)確定為初始值。采用乳膠增強(qiáng)散射比濁法檢測治療前后血Hcy濃度；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血葉酸、維生素B12濃度。分別對Hhcy組和NHhcy組兩組患者臨床資料進(jìn)行對比分析。對于Hhcy組患者額外給予口服葉酸(5～15 mg/d)、維生素B6(30 mg/d)及維生素B12(75 μg/d)等治療[4]，療程24～36個月后復(fù)查血Hcy濃度等各項檢驗指標(biāo)，評估治療前后血壓及各項檢驗指標(biāo)、心力衰竭的控制率、復(fù)發(fā)率及住院率等變化情況。

表1 Hhcy組與NHhcy組治療前基本資料比較(x±s)

表2 Hhcy組與NHhcy組治療前后各項指標(biāo)比較(x±s)

表3 Hhcy組與NHhcy組治療前后心功能狀況比較(n)

表4 Hhcy組治療前后住院率比較(n)

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

221例尿毒癥患者中，Hhcy組186例，NHhcy組35例，H型高血壓所占比例84.16%。兩組間基本資料比較顯示，Hhcy與LVEF及LVED之間呈顯著相關(guān)性(P＜0.05)，Hhcy組總體血壓負(fù)荷(收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓)均略高于NHhcy組，見表1。

Hhcy組與NHhcy組間貧血程度及心力衰竭住院率差異有統(tǒng)計學(xué)意(P＜0.05)，見表2。

Hhcy組患者葉酸及維生素B12治療后貧血及心衰住院率顯著下降(均P＜0.05)，見表3、4。

討 論

尿毒癥期屬于慢性腎臟病(CKD)的終末階段，幾乎所有患者合并高血壓及心力衰竭。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，對于CKD高血壓的始動因素的認(rèn)識有了一些新的發(fā)現(xiàn)。目前認(rèn)為，H型高血壓可能是導(dǎo)致彌漫性腎小球硬化的原因之一，其更容易直接促使腎臟損害，造成腎臟入球小動脈灌注壓增加；并直接促使腎組織單元內(nèi)膠原組織的合成增加。而Hhcy的發(fā)生可能與血葉酸、維生素B12的代謝異常有關(guān)，后者也是造成CKD患者心力衰竭加重的主要影響因素之一。

本研究主要是針對農(nóng)村地區(qū)的尿毒癥患者，了解其H型高血壓的發(fā)病率及對心力衰竭的影響程度。研究顯示，農(nóng)村地區(qū)尿毒癥患者中H型高血壓發(fā)生率(84.16%)遠(yuǎn)高于有關(guān)文獻(xiàn)報道(75%)。究其原因可能與農(nóng)村地區(qū)CKD患者日常生活習(xí)慣不佳及生活條件有限有關(guān)，農(nóng)村地區(qū)尿毒癥患者營養(yǎng)不良狀況相對于城市居民更加嚴(yán)重，生活條件及水平相對較低，再加上生活習(xí)慣不良，平時不注重蔬菜及水果的攝入，同時，在蔬菜的烹飪過程中方法又欠妥當(dāng)，比如采用蒸煮的方式為主，容易造成在烹飪過程中維生素或葉酸的丟失，更容易發(fā)生Hhcy。目前認(rèn)為H型高血壓形成的主要因素包括氨基酸含硫基蛋氨酸類等代謝紊亂及失衡；維生素B6、B12及葉酸的總體攝入量不足，尤其是葉酸攝入量的不足；腎功能不全引發(fā)含硫氨基酸的排泄功能障礙，以及可能同時存在有甲狀腺功能的明顯下降等；有些患者可能還存在有遺傳代謝異常的機(jī)制。

雖然本組資料H型高血壓患者平均動脈壓、舒張壓以及收縮壓程度與非H型高血壓組比較并無統(tǒng)計學(xué)差異，但其合并心功能不全的嚴(yán)重程度及住院率顯著高于非H型高血壓組，貧血的程度也相對嚴(yán)重，可能與血Hhcy濃度的升高以及血葉酸、維生素B12濃度的下降顯著有關(guān)。貧血程度越嚴(yán)重，導(dǎo)致心肌營養(yǎng)不良及心肌組織損害的程度也相對嚴(yán)重。本資料還顯示，經(jīng)過積極主動有針對性的葉酸、維生素B12等治療，使心力衰竭獲得了顯著的改善，減少了住院率。本研究認(rèn)為，對于慢性腎臟病患者控制H型血壓非常重要，及時糾正Hhcy可以有效地促進(jìn)臨床癥狀的改善，減輕貧血，降低心力衰竭的發(fā)生率和住院率。