李堅 袁偉 張志勇 李全 蔡鑫 唐鋼 黃契山

636000巴中市中心醫(yī)院普通外科，四川

自1987年Mouret在腹腔鏡下完成首例膽囊切除以來，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在腹部外科得到了前所未有的發(fā)展。隨著腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的應(yīng)用成熟，其在腹部外科應(yīng)用范圍也得到了擴大。特別是腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)成為目前研究的熱點。國內(nèi)大型醫(yī)院開展腹腔鏡直腸癌根治術(shù)近十多年，手術(shù)技術(shù)相應(yīng)成熟，而在基層醫(yī)院開展尚晚。我院從2008年在四川省巴中市率先開展此技術(shù)。現(xiàn)就我院低位直腸癌根治術(shù)的腹腔鏡手術(shù)與同期傳統(tǒng)開腹手術(shù)作臨床對比研究，以探討腹腔鏡在低位直腸癌治療中的應(yīng)用價值和手術(shù)應(yīng)用體會。

資料與方法

2008年9月-2012年9月收治患直腸癌者73例，肛指檢查腫瘤下緣距肛門約3～4 cm，術(shù)前完善腸鏡及盆腔CT檢查，術(shù)前已明確評估無保肛手術(shù)指征，需行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除直腸肛管手術(shù)。兩組患者術(shù)前其他系統(tǒng)疾病無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。所有手術(shù)均由同一組人員完成。將患者73例分腹腔鏡組和傳統(tǒng)開腹手術(shù)組。腹腔鏡組43例，男29例，女14例；平均年齡(59.3±l3.7)歲；術(shù)后Dukes A、B、C、D分期病例分別為8、21、9、5例。傳統(tǒng)開腹手術(shù)組30例，男17例，女13例；平均年齡(60.5±11.4)歲；術(shù)后Dukes A、B、C、D分期病例分別為2、12、13、3例。

手術(shù)方法：兩組直腸癌根治術(shù)采用的方式相同，術(shù)中嚴格遵照執(zhí)行無瘤原則[1]?；颊咴谌闋顟B(tài)下完成手術(shù)，腹腔鏡組術(shù)者立于患者右側(cè)，患者采取截石位。穿刺臍部建立氣腹，壓力維持12～15 mmHg。主操作孔選擇的位置是兩側(cè)髂前上棘水平，經(jīng)腹直肌外緣戳孔，觀察孔則選擇臍部10 mm的位置戳孔，此外右下腹做5 mm戳孔作輔助操作孔。行全腹腔觀察，需在分離鉗的輔助下完成，注意腹腔是否存在腹水、有無臟器轉(zhuǎn)移和腹腔粘連情況。決定行直腸癌根治術(shù)時，將乙狀結(jié)腸的右側(cè)系膜在靠近腸系膜根部的位置切開，分離直至右側(cè)腹膜反折水平。對其周圍淋巴結(jié)沿腸系膜下血管的走行進行清掃，將腸系膜下血管用血管夾進行高位離斷夾閉。再對左側(cè)的乙狀結(jié)腸系膜進行分離至腹膜返折水平。用超聲刀在骶骨胛水平向下分離出骶前間隙。沿直腸前方的腹會陰筋膜在腹膜返折水平向下游離直腸前壁。沿直腸系膜側(cè)壁與盆叢之間用超聲刀銳性分離達肛提肌筋膜表面。此時，經(jīng)會陰組手術(shù)人員消毒后行會陰肛管切除。腹腔鏡組人員在游離直腸后，于左下腹麥氏點操作孔處，圓形切除皮膚，擴大操作孔備用造瘺，于此孔取出腸段，于腫瘤上緣10～15 cm處切斷乙狀結(jié)腸，肛側(cè)斷端回納腹腔，經(jīng)會陰部手術(shù)取出，近側(cè)斷端造瘺。常規(guī)于盆骶放置橡膠引流管，經(jīng)會陰部切口引流處固定。

觀察指標：①手術(shù)相關(guān)指標：中轉(zhuǎn)開腹、失血量、手術(shù)時間、術(shù)中并發(fā)癥。②淋巴結(jié)清掃數(shù)目。③術(shù)后恢復(fù)指標：造瘺口排氣時間、自主排尿時間、下床時間、住院天數(shù)。④術(shù)后隨訪結(jié)果：腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

統(tǒng)計學(xué)處理：以SAS軟件包進行資料統(tǒng)計，主要采用χ2檢驗(Chi-square test)和確切概率法(Fisher "s exact test)，P＜0.05判定差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組手術(shù)根治性、安全性和術(shù)后恢復(fù)情況比較(x±s)

結(jié) 果

手術(shù)根治性、安全性和術(shù)后恢復(fù)情況比較：兩組均無手術(shù)死亡病例。腹腔鏡組2例(腫瘤侵襲廣泛，層次不清)行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，腹腔鏡組無氣腹引起相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，見表1。

術(shù)后隨訪結(jié)果：開腹組30例隨訪5～24個月，平均(14.24±4.67)個月。腹腔鏡組43例隨訪3～24個月，平均(15.24±3.78)個月；目前無轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)病例。兩組短期(＜2年)累計生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

討 論

腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸良性疾病已經(jīng)得到公認[2]，因為其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點。一直以來外科界將腹腔鏡手術(shù)是否符合直腸癌腫瘤根治原則作為爭論的焦點。直腸系膜及全直腸系膜切除術(shù)(TME)概念的提出及應(yīng)用于臨床，為腹腔鏡下直腸癌根治性切除的可行性提供了理論依據(jù)[3]。腹腔鏡手術(shù)對傳統(tǒng)根治手術(shù)的原則和方式并未進行改變，腫瘤根治仍然遵循血管近端根部結(jié)扎、切除相應(yīng)的腸系膜、切除距離腫瘤足夠遠的腸管兩端邊緣、廓清脂肪淋巴組織等原則。本研究，腹腔鏡組與開腹組均完整行直腸肛管聯(lián)合會陰部切除，無腫瘤組織殘留，淋巴結(jié)切除數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此腹腔鏡技術(shù)可實現(xiàn)對直腸癌病灶的可靠腫瘤學(xué)切除。盡管腹腔鏡下直腸腫瘤手術(shù)操作繁雜，但腹腔鏡手術(shù)提供的手術(shù)視野相對較寬闊和清晰，有利于對精細結(jié)構(gòu)進行分辨，如輸尿管、血管、自主神經(jīng)叢等。同時腹腔鏡手術(shù)對胃腸道及周圍臟器有較小的干擾，術(shù)后疼痛輕，患者可早期下床活動[4]。本研究結(jié)果表明，在患者術(shù)后恢復(fù)方面腹腔鏡手術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。本研究術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥在兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。并且并發(fā)癥發(fā)生率低、并發(fā)癥嚴重程度輕，因此腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)越性、安全可靠。總之，腹腔鏡直腸癌切除術(shù)在手術(shù)安全性、術(shù)后近期療效等方面都有好的表現(xiàn)，隨著操作技術(shù)的嫻熟，手術(shù)指征選擇恰當(dāng)，腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)比開腹手術(shù)更具有優(yōu)勢，但對腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)的遠期療效還需進一步研究。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)技術(shù)難度大，技術(shù)要求高，作為基層醫(yī)院能順利開展此項技術(shù)，作者在此淺談幾點體會。

熟練應(yīng)用手術(shù)器械：初期手術(shù)順利開展，除了充分的圍手術(shù)期準備外，還離不開主刀醫(yī)生熟練應(yīng)用手術(shù)器械。腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)的特殊手術(shù)器械主要是超聲刀，以及其他相同功能的血管組織閉合切割器械。熟練應(yīng)用上述器械，不僅能順利開展手術(shù)，同時能減少手術(shù)時間，而且也能減少手術(shù)并發(fā)癥。本院初期幾例腹腔鏡手術(shù)時間明顯比開腹時間長，但隨著熟練應(yīng)用手術(shù)器械和手術(shù)例數(shù)的增加，后期手術(shù)時間明顯縮短。鄭民華等[5]認為經(jīng)過一定時間和病例的積累學(xué)習(xí)，腹腔鏡直腸手術(shù)的時間與開腹手術(shù)已無明顯差別，甚至可以短于開腹手術(shù)。

重視無瘤技術(shù)：對于腹腔內(nèi)和腹壁切口種植轉(zhuǎn)移，可以通過一些保護措施來降低或防止切口轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生。措施如下：①先處理腸系膜下血管，再游離腸管、封閉腫瘤兩端的腸管，以免瘤細胞經(jīng)血和腸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。而且順利游離結(jié)扎腸系膜下血管也是手術(shù)成功的首要保障。否則可能造成大出血和損傷左側(cè)輸尿管而中轉(zhuǎn)手術(shù)。②手術(shù)過程中盡量避免接觸腫瘤。手術(shù)時，使用無損傷抓鉗遠離腫瘤部位牽拉來暴露直腸周圍間隙，防止腸管的破裂。③解除氣腹時，先通過套管的排氣孔讓氣體排出后再拔出套管。④腫瘤取出前用保護袋保護好切口，取出腫瘤時不要擠壓腫瘤，動作要輕柔。⑤術(shù)中盆腔用碘伏、蒸餾水浸泡沖洗。腹腔鏡術(shù)后切口轉(zhuǎn)移率可以通過相應(yīng)的保護措施降至與開腹手術(shù)基本相同的水平。本研究中，兩組均未出現(xiàn)術(shù)后切口轉(zhuǎn)移病例。

防止手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生：腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)手術(shù)并發(fā)癥包括戳卡穿刺和手術(shù)過程中以及手術(shù)后并發(fā)癥。本作者主要談下手術(shù)過程中的操作注意事項：①首先充分暴露盆骶，為手術(shù)提供良好的操作空間。采用頭低腳高位，用無損傷抓鉗將盆腔部位的小腸輕柔移至腹腔，此時防止小腸的損傷。②然后辨認腸系膜下血管，順利結(jié)扎，并在結(jié)扎過程中仔細辨認左側(cè)輸尿管避免損傷。③分離切除直腸系膜時，不要太靠近盆骶筋膜，避免損傷髂血管和減少出血，同時保留盆腔自主神經(jīng)，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。④熟悉直腸周圍間隙。在解剖直腸左右間隙時，始終要保持高度警惕，有可能會損傷到左右輸尿管，因此要辨清輸尿管的走形和解剖位置。在分離直腸前間隙時，女性患者要注意不要損傷陰道后壁，男性患者要注意不要損傷前列腺及精囊腺。⑤術(shù)中暴露盆底間隙時防止抓鉗和超聲刀對小腸、膀胱的損傷。

重視團隊合作精神：手術(shù)能否順利完成以及完成的時間和并發(fā)癥的發(fā)生情況都與團隊合作有著密切的關(guān)系。助手對腹腔鏡的可視系統(tǒng)靈活應(yīng)用可對主刀醫(yī)生提供很好手術(shù)視野，另一助手熟練對直腸的牽拉和盆骶的暴露為主刀醫(yī)生提供了很好的操作空間，另手術(shù)器械護士對手術(shù)器械的熟悉以及操作步驟的了解可很好配合主刀醫(yī)生的操作。另外手術(shù)人員可分為腹腔鏡組和經(jīng)會陰部切除組，兩組手術(shù)人員同時進行操作可明顯縮短手術(shù)時間。我們初期開展此項手術(shù)時，助手和手術(shù)器械護士對該技術(shù)認識模糊，步驟不清，術(shù)中配合不默契，導(dǎo)致手術(shù)操作時間長，甚至中轉(zhuǎn)。雖然沒有因為此情況發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，但我們?nèi)灾鲝埢鶎俞t(yī)院開展此項高難度手術(shù)時要有比傳統(tǒng)開腹手術(shù)有更好的團隊合作精神，并且同時派助手和手術(shù)護士同時進修學(xué)習(xí)。