黃雙英 張婷婷 曾燕聰 李湘

抗菌藥物是一把雙刃劍，對癥用藥可以防治疾?。徊缓侠硎褂没?yàn)E用不僅產(chǎn)生的副作用明顯，導(dǎo)致細(xì)菌對藥物的耐藥性增加，而且會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)等一系列問題［1，2］。“控制細(xì)菌耐藥——今天不采取行動(dòng)，明天將無藥可用”，自2011年起，我國出臺了一系列的規(guī)定，對抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)行強(qiáng)有力的管理［3，4］。本研究采取多種干預(yù)手段，通過藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、院感、微生物室、信息等多學(xué)科合作對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行管理，對本院2015年9月～2016年9月和2016年10月～2018年3月本院抗菌藥物使用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，對干預(yù)前后指標(biāo)進(jìn)行比較，以評價(jià)綜合干預(yù)措施對抗菌藥物應(yīng)用的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)收集本院2015年9月～2018年3月的抗菌藥物使用數(shù)據(jù), 統(tǒng)計(jì)時(shí)間2015年9月～2016年9月為干預(yù)前(未采用綜合干預(yù)措施對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行干預(yù)), 2016年10月～2018年3月為干預(yù)后(采用綜合干預(yù)措施對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行干預(yù))。

1.2 調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查的方法, 統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用金額比例、門診、急診及住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、接受抗菌藥物治療的患者微生物送檢率、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率、Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前0.5～1.0 h給藥率, 指標(biāo)要求及合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［4］。

1.3 綜合干預(yù)措施

1.3.1 成立抗菌藥物管理組織、明確職責(zé) 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定，成立本院抗菌藥物管理工作組，組長由主管藥政院長擔(dān)任，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感科、藥學(xué)部、檢驗(yàn)科、護(hù)理部、信息科以及臨床科室主任共同組成，多學(xué)科、多部門共同合作，明確職責(zé)并履行。制定本院抗菌藥物管理相關(guān)制度，如《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》、《圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物實(shí)施細(xì)則》、《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物處方點(diǎn)評制度》等8項(xiàng)規(guī)章制度，以制度來規(guī)范和約束臨床醫(yī)生的用藥行為［5，6］。

1.3.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物知識培訓(xùn), 開展抗菌藥物合理使用公眾宣傳 為了使所有臨床醫(yī)生均能正確認(rèn)識抗菌藥物藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)以及不良反應(yīng)、細(xì)菌耐藥性，醫(yī)院每年邀請省內(nèi)知名醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、微生物檢驗(yàn)方面專家對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物知識培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考試合格者授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)及調(diào)配權(quán)［7］。新入職的醫(yī)生在系統(tǒng)的入職培訓(xùn)時(shí)，將處方管理及抗菌藥物管理內(nèi)容納入培訓(xùn)課程，從而保證醫(yī)生能夠在臨床上合理應(yīng)用抗菌藥物。藥師在臨床及用藥咨詢窗口向患者及家屬宣傳合理使用抗菌藥物的相關(guān)知識，同時(shí)通過視頻、制作宣傳冊等方式加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的日常宣教，糾正用藥誤區(qū)，提高社會公眾合理使用抗菌藥物的認(rèn)知度。

1.3.3 對抗菌藥物進(jìn)行分級管理 抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級3類，通過醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))限定不同級別醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)限［8］。嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用，門診不得使用特殊級抗菌藥物，住院科室應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物時(shí)，須經(jīng)抗菌藥物使用專家組成員會診同意后(對HIS系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)置，無會診不能開醫(yī)囑)，由具有特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具，如緊急情況確需越級使用的，則處方量≤1 d用量，并在24 h內(nèi)完成必要的審批手續(xù)，以此規(guī)范臨床用藥程序。

1.3.4 發(fā)揮臨床藥師作用, 多學(xué)科促進(jìn)臨床合理用藥 臨床藥師每個(gè)月對抗菌藥物處方及病歷進(jìn)行點(diǎn)評，分析評價(jià)用藥的合理性，將點(diǎn)評結(jié)果中不合理用藥行為上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科組織處方點(diǎn)評專家進(jìn)行評判，評判不合理的提交質(zhì)控科，按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考評方案進(jìn)行管理，共同干預(yù)，督促臨床整改［9,10］。對臨床科室抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、微生物標(biāo)本送檢率以及Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥情況進(jìn)行監(jiān)控，每個(gè)月形成報(bào)表形式下發(fā)各臨床科室。此外，臨床藥師通過到臨床查房、參加會診、病例討論，與醫(yī)生加強(qiáng)用藥方案的溝通，同時(shí)也掌握了臨床用藥的動(dòng)向，對臨床藥物治療提出合理建議，從而減少不合理用藥行為。

1.3.5 充分發(fā)揮臨床微生物檢驗(yàn)的指導(dǎo)作用, 加強(qiáng)醫(yī)院感染防控管理 臨床微生物檢驗(yàn)人員指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確地對病原菌標(biāo)本進(jìn)行取樣，藥敏結(jié)果指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確地選用抗菌藥物，減少經(jīng)驗(yàn)性用藥和盲目用藥。定期統(tǒng)計(jì)各個(gè)科室的病原菌標(biāo)本送檢情況，并將病原菌分布情況及細(xì)菌耐藥性變遷進(jìn)行分析，分析內(nèi)容納入院感簡報(bào)分發(fā)至各個(gè)科室。加強(qiáng)對多重耐藥菌的管理，院感科建立多重耐藥菌預(yù)防和控制制度，指導(dǎo)臨床做好各項(xiàng)防控措施。

1.3.6 加大處罰力度, 多管齊下, 綜合考評 各臨床科室主任為各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，醫(yī)院院長與各臨床科室主任簽訂了抗菌藥物應(yīng)用管理的責(zé)任狀，將科室抗菌藥物管理指標(biāo)納入醫(yī)院綜合目標(biāo)考核、醫(yī)療質(zhì)量管理考核、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評內(nèi)容。對各臨床科室制定不同的抗菌藥物使用指標(biāo)并制定獎(jiǎng)罰措施，對完成較好的科室進(jìn)行全院通報(bào)表揚(yáng)，超標(biāo)科室進(jìn)行扣除績效的處罰。同時(shí)醫(yī)院紀(jì)檢部門對藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測中出現(xiàn)的異常情況進(jìn)行核查，對不合理用藥的個(gè)人實(shí)施誡勉談話，督促醫(yī)務(wù)人員規(guī)范用藥行為。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)后，抗菌藥物使用金額比例、門診處方抗菌藥物使用率、急診處方抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率分別下降了1.56%、3.32%、9.92%、6.36%，接受抗菌藥物治療的患者微生物送檢率、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物術(shù)前0.5～11.0 h給藥率上升了8.86%、5.64%，干預(yù)前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？咕幬锸褂脧?qiáng)度、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率有下降趨勢，分別下降了3.84DDD/100住院日、0.44%。見表1。

表1 干預(yù)前后醫(yī)院抗菌藥物使用指標(biāo)變化情況(%)

3 討論

3.1 抗菌藥物管理組織 抗菌藥物的合理使用是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，是全院性的一個(gè)系統(tǒng)工程，只有設(shè)立專門的管理組織及負(fù)責(zé)的部門，才能把責(zé)任落實(shí)到位。抗菌藥物管理工作組制定合理應(yīng)用管理制度及工作流程，用制度管人、流程管事，讓各項(xiàng)工作有章可循、有規(guī)范可依。

3.2 配備臨床藥師, 加強(qiáng)抗菌藥物知識培訓(xùn)和合理應(yīng)用技術(shù)支持 按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，本院按要求配備專職臨床藥師6名，其中含有1名抗感染專業(yè)的臨床藥師，臨床藥師通過查閱病歷、參與查房及會診等，對抗菌藥物的使用進(jìn)行監(jiān)測，不合理的問題及時(shí)與醫(yī)生溝通，有針對性地下科室開展講座。定期在醫(yī)院開展合理用藥知識培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識。

3.3 利用信息化技術(shù)管理抗菌藥物 醫(yī)院合理用藥管理軟件嵌入HIS系統(tǒng)，醫(yī)生在開具醫(yī)囑時(shí)，對不合理的醫(yī)囑進(jìn)行攔截，從而實(shí)現(xiàn)事前的實(shí)時(shí)干預(yù)［11］。圍術(shù)期抗菌藥物HIS后臺提醒和限制，對圍術(shù)期抗菌藥物的選擇及使用時(shí)機(jī)進(jìn)行干預(yù)，使得預(yù)防用藥品種選擇及給藥時(shí)機(jī)合理率提高。

3.4 多學(xué)科協(xié)作模式共同管理 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理從“以行政部門干預(yù)為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙远鄬W(xué)科專業(yè)協(xié)作管理為主”，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、藥學(xué)部、院感科、微生物室、信息科、各臨床科室共同協(xié)作，各司其職，開展宣傳教育、知識培訓(xùn)、監(jiān)測預(yù)警和干預(yù)指導(dǎo)等，不斷提高抗菌藥物管理水平。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在抗菌藥物的管理上，都采取了不同的干預(yù)措施，抗菌藥物臨床應(yīng)用的干預(yù)在減少細(xì)菌耐藥性以及降低患者住院費(fèi)用起到很積極的作用［12］。本院抗菌藥物合理使用管理工作取得一定的成效，但要清楚地認(rèn)識到抗菌藥物管理是一項(xiàng)長期工程，稍有意識松懈、思想麻痹，抗菌藥物管理指標(biāo)可能會反彈，而實(shí)際工作中仍然存在一些不合理使用抗菌藥物的行為，抗菌藥物使用強(qiáng)度雖有下降但不達(dá)標(biāo)，應(yīng)進(jìn)一步完善抗菌藥物長效工作機(jī)制，腳踏實(shí)地落實(shí)抗菌藥物管理相關(guān)工作。