賀芙云 張成炬

廈門大學附屬中山醫(yī)院中心ICU，福建省廈門市 361000

膿毒性休克是膿毒癥的一種形式，其明顯循環(huán)和細胞代謝異常顯著增加了患者的病死率。目前膿毒性休克已成為重癥監(jiān)護病房(ICU)患者主要死亡的原因之一。積極有效的液體復蘇是治療膿毒性休克的有效方法之一，加強該類患者血流動力學的監(jiān)測，對于提高療效至關(guān)重要。本文探討脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測手段用于膿毒性休克患者液體復蘇中的指導作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院重癥醫(yī)學科2015年8月—2017年12月膿毒性休克患者68例，隨機分為對照組和觀察組，各34例。觀察組男15例，女19例，平均年齡(64.7±7.3)歲；對照組男16例，女18例，平均年齡(65.9± 7.6)歲。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，本文經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組患者根據(jù)患者血壓、心率、中心靜脈壓等指導液體復蘇治療，維持CVP在 8～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)水平，在 CVP<8mmHg 時，積極采取液體復蘇治療;在CVP>12mmHg時,限制液體入量并采用血管活性藥物治療，維持MAP>65mmHg。觀察組患者根據(jù)PiCCO監(jiān)測參數(shù)值指導液體復蘇治療: 血管外肺水指數(shù)(ELWI)<3ml/kg、胸內(nèi)容量指數(shù)(ITBI)<850ml/m2時，予以加快補液；ELWI在 3～7ml/kg，ITBI在850～1 000ml/m2時，控制液體入量;ELWI>7ml/kg，ITBI>1 000ml/m2時，在限制補液的基礎(chǔ)上，采用利尿劑排出過多的液體; 根據(jù) PiCCO 監(jiān)測參數(shù)水平，調(diào)整去甲腎上腺素等血管活性藥物的劑量，維持 CI>2.5L/(min·m2)、SVV<10%、ITBI在850～1 000ml/m2、ELWI<3～7ml/kg、MAP>65mmHg。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者6h復蘇治療后的ScvO2水平，血乳酸及尿量、氧合指數(shù)、機械通氣時間、入住 ICU 天數(shù)，肺水腫發(fā)生率和28d病死率。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療6h后ScvO2、氧合參數(shù)、尿量、血乳酸對比 觀察組患者6h復蘇治療后的 ScvO2水平與氧合指數(shù)均顯著高于對照組,血乳酸水平明顯低于對照組,兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組的尿量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組治療6h后ScvO2、氧合參數(shù)、尿量、血乳酸對比

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者液體入量、機械通氣時間、肺水腫、病死率及入住ICU天數(shù)的比較 觀察組24h時補液量較對照組更多,機械通氣時間、入住 ICU 天數(shù)均顯著短于對照組，肺水腫發(fā)生率和28d病死率均低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者液體入量、機械通氣時間、肺水腫、病死率及入住ICU天數(shù)的比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

膿毒性休克是臨床上常見的危急重癥，死亡率高達40%以上，患者往往存在有效循環(huán)血容量絕對或相對不足，存在血流動力學不穩(wěn)定，表現(xiàn)以外周循環(huán)阻力減小、心排血量增大、動靜脈氧含量降低，并伴有乳酸水平的升高[1]等。積極有效的液體治療可增加心排血量，改善組織器官灌注量，進而改善組織器官的供血供氧[2-3]，改善患者的各項臨床指標[4]。然而，在臨床實際應(yīng)用中，膿毒性休克患者往往病情復雜、生命體征瞬息萬變，容易存在用藥過量或不足等嚴重影響患者療效及生命安全的事件。因此，加強對患者各項生命體征的監(jiān)測，實現(xiàn)實時精準治療，有助于提高治療效果。

PiCCO是將肺熱稀釋法與動脈脈搏波形技術(shù)結(jié)合起來，從而達到連續(xù)監(jiān)測心輸出量、胸內(nèi)血容量、血管外肺水指數(shù)、全心舒張末期容積等反映心臟功能和血管阻力變化以及獨有的肺水參數(shù)等各種參數(shù)的目的。有研究發(fā)現(xiàn)PiCCO提供的全心舒張末期容積指數(shù)和胸腔內(nèi)血容量指數(shù)可作為心臟負荷的靈敏度指示器，是較中心靜脈壓更好的心臟前負荷指標[5]。本文亦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PiCCO監(jiān)測干預進行液體復蘇治療后，患者的乳酸水平、SaO2及氧合指數(shù)等指標測量值在治療 6h后顯著好轉(zhuǎn)，治療24h時補液量較對照組更多,機械通氣時間、入住ICU天數(shù)、肺水腫發(fā)生率和28d病死率也明顯改善， 提示應(yīng)用PiCCO監(jiān)測可以更加準確地反映患者心臟功能、容量負荷、血管張力及肺血管通透性等情況，可以更加準確地針對患者的血流動力學特點進行精準的使用血管活性藥物及液體管理，減少并發(fā)癥，改善患者預后。

綜上所述，將PiCCO監(jiān)測應(yīng)用在膿毒性休克液體復蘇，能夠更加有效提高復蘇效果，減少并發(fā)癥，值得推廣使用。