謝雁春 石 英 周大鵬 王 宇 軒安武 于海龍

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科脊柱病區(qū)(遼寧 沈陽 110016)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous Kyphoplasty,PKP)是繼椎體成形術(shù)(Percutaneous Vetebroplasty，PVP)發(fā)展而來的一種新型脊柱微創(chuàng)技術(shù)[1-2]。近年來，該技術(shù)不斷發(fā)展及改進(jìn)，由于該手術(shù)可迅速緩解椎體骨折引起的疼痛、部分恢復(fù)椎體高度及椎體序列，廣泛用于老年性椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的治療[3-4]，傳統(tǒng)PKP手術(shù)需要在透視條件下進(jìn)行，通過多次透視確定傷椎椎弓根位置、穿刺針的位置、進(jìn)針長(zhǎng)度及骨水泥注入量，而且穿刺定位傷椎椎弓根的位置尤為關(guān)鍵，需多次透視甚至持續(xù)透視下調(diào)整穿刺針的位置及穿刺角度。傳統(tǒng)方法穿刺定位椎弓根時(shí)采用尾端帶有手柄及內(nèi)芯的穿刺針，因穿刺針尾端手柄較重，尖端固定椎弓根把持力弱，移動(dòng)性較大，導(dǎo)致穿刺時(shí)無法快速把持椎弓根需要術(shù)者借助器械或手進(jìn)行扶持以防穿刺針滑移，從而手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、增加X線暴露次數(shù)，而且傳統(tǒng)穿刺針穿刺角度調(diào)節(jié)困難，穿刺時(shí)對(duì)軟組織的損傷大，增加了患者的痛苦。筆者選取2016年1月-2017年6月于我院行PKP手術(shù)的70例患者根據(jù)穿刺定位方式不同將其分為改良穿刺定位方法的PKP手術(shù)組及傳統(tǒng)穿刺定位方法PKP手術(shù)組，比較兩組手術(shù)時(shí)間、X線暴露次數(shù)及近期臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2016年1月-2017年6月于我院骨科行PKP手術(shù)的70例OVCF患者，男性，25例，女性45例，年齡60～76歲(65±3.2歲)，術(shù)前均合并骨質(zhì)疏松癥、有明確外傷史、胸腰背部疼痛及活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)，術(shù)前均完善腰椎X線片、腰椎CT、腰椎MRI檢查，所有患者均為新鮮、單節(jié)段骨折，所有患者均行雙側(cè)PKP手術(shù)，傷椎累計(jì)節(jié)段：T95例、T108例、T119例、T1213例、L112例、L210例、L39例、L44例，共70例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎弓根及椎體四壁不完整者；②背部術(shù)區(qū)皮膚挫裂傷疑感染者；③合并脊髓、神經(jīng)根損傷及血液系統(tǒng)、心、肝、腎、肺等重要臟器功能衰竭等手術(shù)禁忌癥的患者；④術(shù)中無法配合手術(shù)者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將所有患者分為兩組：改良穿刺定位下PKP手術(shù)組(改良組)，共35人；傳統(tǒng)PKP手術(shù)患者(傳統(tǒng)組)，共35人；兩組患者在性別、年齡、受傷椎體分部位等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 手術(shù)方法

2.1改良穿刺定位方法的PKP手術(shù) 患者取俯臥位，采用體表定位器，在C型臂透視下體表定位傷椎雙側(cè)椎弓根，標(biāo)記體表投影點(diǎn)，于投影點(diǎn)同一水平位置外側(cè)約1.5cm作為穿刺點(diǎn)，采用局部麻醉，于兩側(cè)穿刺點(diǎn)周圍分別同時(shí)植入三枚1.5mm克氏針，使針尖接觸到傷椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外層骨皮質(zhì)，正位X線透視后選擇一枚穿刺位置(椎弓根投影的外上緣(左側(cè)為10點(diǎn)鐘位置，右側(cè)為2點(diǎn)鐘位置))及角度合適的克氏針作為最終穿刺針，并逐步鉆入至椎弓根影中線處，側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針于椎弓根內(nèi)并繼續(xù)鉆入椎體后緣前方約3毫米，正位透視再次確認(rèn)穿刺針不超過椎弓根影內(nèi)側(cè)緣，沿穿刺定位針置入擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?，此時(shí)需把持穿刺針防止穿刺過深，正側(cè)位透視確認(rèn)工作套管的前端位于椎體前方1/3處，將精細(xì)鉆經(jīng)工作套管置人，鉆入到達(dá)椎體前1/3處，取出精細(xì)鉆，置入擴(kuò)張球囊，側(cè)位透視確認(rèn)球囊全部伸出工作套管。將吸人造影劑的帶表加壓器與球囊注射口連接，緩慢注入造影劑，使球囊擴(kuò)張，將塌陷的椎體抬高并形成空腔，同樣方法擴(kuò)張椎體對(duì)側(cè)，透視下見椎體復(fù)位滿意，抽出造影劑，使球囊回縮至真空后緩慢抽出。在X線監(jiān)視下，雙側(cè)同時(shí)將處于拉絲的骨水泥注入椎體，透視下見骨水泥彌散良好、無骨水泥滲漏，待骨水泥凝固后，拔出工作套管，縫合手術(shù)切口，術(shù)畢，見圖1、圖2。

2.2傳統(tǒng)穿刺定位方法的PKP手術(shù) 患者同樣取俯臥位、采用體表格子定位器，在C型臂透視下體表定位傷椎雙側(cè)椎弓根，采用局部麻醉，在C臂機(jī)透視下定位，調(diào)整穿刺針的穿刺位置及穿刺角度使正位透視下將兩穿刺針針尖置于椎弓根投影的外上緣(左側(cè)為10點(diǎn)鐘位置，右側(cè)為2點(diǎn)鐘位置)，鉆入帶芯穿刺針至椎弓根影的中線處，側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針位于椎弓根內(nèi)后繼續(xù)穿刺至椎體中1/2處，正位透視再次確認(rèn)穿刺針不超過椎弓根影內(nèi)側(cè)緣。抽出內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，拔出穿刺針，沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?，使工作套管的前端位于椎體前1/3處。余手術(shù)步驟同前。

圖1 1a 多枚克氏針同時(shí)穿刺定位傷椎雙側(cè)椎弓根；1b 留取1枚位置和角度最佳的克氏針；1c 沿克氏針置入工作通道；1d 沿工作通道置入擴(kuò)張球囊；1e 雙側(cè)同時(shí)注入骨水泥

圖2 2a 正位透視下克氏針準(zhǔn)確定位傷椎椎弓根；2b 術(shù)后正位透視下見骨水泥彌散良好，椎體高度較前恢復(fù)；2c術(shù)后正位透視下見骨水泥彌散良好無滲漏

3 評(píng)估方法

記錄兩組每位患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線曝光次數(shù)，術(shù)前及術(shù)后次日視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、椎體平均高度、局部Cobb角改善情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

5 結(jié)果

兩組患者均由同一名脊柱外科醫(yī)生順利完成手術(shù)，均為出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，改良組的手術(shù)時(shí)間(39.7±5.6)min、術(shù)中X線暴露次數(shù)(31±3)次，傳統(tǒng)組的手術(shù)時(shí)間(54.7±3.4)min、術(shù)中X線暴露次數(shù)(54±6)次，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。兩組患者術(shù)后次日VAS評(píng)分均較術(shù)前降低(P<0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后椎體平均高度及局部Cobb角較術(shù)前均有顯著恢復(fù)(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視次數(shù)

注：表中數(shù)據(jù)為兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視次數(shù)比較，*P<0.05

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分、椎體平均高度及局部Cobb角變化

注：表中數(shù)據(jù)為兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分、椎體平均高度及局部Cobb角變化，*P<0.05

6 討論

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是一種將經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和氣囊擴(kuò)張成形術(shù)相結(jié)合的新的微創(chuàng)手術(shù)[5]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[6-10]，OVCF患者經(jīng)PKP手術(shù)后，疼痛癥狀可獲得立即減輕甚至消失，術(shù)后24～48h即可下床行走，明顯縮短患者臥床時(shí)間、提高患者生活質(zhì)量[11-13]。與PVP相比，PKP能更好地恢復(fù)椎體高度、矯正后凸畸形及降低骨水泥滲漏率，目前在臨床OVCF治療中已經(jīng)成為首選方案[13-16]。傳統(tǒng)PKP術(shù)中定位傷椎椎弓根、確定穿刺針的位置、長(zhǎng)度以及骨水泥注入量均需借助X線透視，尤其是傷椎椎弓根的穿刺定位，通過透視可明確穿刺針的穿刺角度及位置防止穿刺針穿破椎弓根誤入椎管內(nèi)，損傷脊髓、神經(jīng)根及周圍重要血管等組織，并且預(yù)防骨水泥滲漏，目前通常采用透視設(shè)備為C 臂機(jī)或DSA[16-19]。術(shù)中術(shù)者及患者均暴露于透視射線下，雖然目前臨床最新的C 臂機(jī)或DSA 一般放射性較低，術(shù)者穿戴鉛衣或鉛板隔離，正常情況下不會(huì)出現(xiàn)急性放射性損傷，因此對(duì)接受單次手術(shù)治療患者的損傷不大；但對(duì)于術(shù)者卻存在射線損傷的累積效應(yīng)，因而盡量降低放射暴露對(duì)于醫(yī)生的健康是非常重要的。

傳統(tǒng)的PKP手術(shù)，傷椎椎弓根的定位穿刺尤為重要，可直接決定整個(gè)手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短及透視次數(shù)，但傳統(tǒng)術(shù)中所使用的穿刺定位針主要存在以下缺點(diǎn)：①穿刺針尾端手柄較針頭重，穿刺針整體平衡性差，對(duì)椎弓根的骨皮質(zhì)把持力差，定位穿刺時(shí)穿刺針移動(dòng)性大，術(shù)中需術(shù)者用手或借助于器械扶持，增加手術(shù)時(shí)間及透視次數(shù)，從而也導(dǎo)致術(shù)者的手部成為射線危害最大的部位之一；②穿刺針帶有內(nèi)芯，整體直徑較大，在調(diào)節(jié)過程中對(duì)軟組織及骨皮質(zhì)損傷大，置入過程中常需要借助錘子，增加患者的痛苦，一旦置入位置錯(cuò)誤將引起更加嚴(yán)重的后果；③術(shù)中調(diào)節(jié)穿刺針的方向及位置較困難，均需將穿刺針退出骨皮質(zhì)后再次反復(fù)穿刺，更進(jìn)一步增加手術(shù)副損傷、手術(shù)時(shí)間及透視次數(shù)；④置入工作通道時(shí)需將穿刺針內(nèi)芯更換為導(dǎo)針引導(dǎo)工作通道的置入，增加手術(shù)步驟及手術(shù)時(shí)間。因此，傳統(tǒng)穿刺定位方法的PKP手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、對(duì)患者的穿刺損傷較大，雖然為局部麻醉手術(shù)，但同樣相對(duì)增加了手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于年齡較大的患者可能因無法配合而導(dǎo)致手術(shù)被迫停止。同時(shí)，透視次數(shù)較多，會(huì)給手術(shù)醫(yī)師及患者帶來一定的射線損傷、尤其對(duì)外科醫(yī)生的累積損傷。

本研究中所采用的改良穿刺定位方法由1.5mm克氏針代替?zhèn)鹘y(tǒng)穿刺針具有以下優(yōu)勢(shì)：①采用同一位置多點(diǎn)穿刺，增加穿刺成功概率減少因調(diào)節(jié)穿刺位置而透視的次數(shù)；②克氏針通體質(zhì)量均勻，平衡性好，術(shù)中即使通過軟組織進(jìn)行扶持，同樣可以具有良好的穩(wěn)定性；③克氏針直徑為1.5mm，比傳統(tǒng)穿刺針直徑小，即使多點(diǎn)穿刺，對(duì)患者的損傷較小；④由于患者同時(shí)合并骨質(zhì)疏松，穿刺位置確認(rèn)后術(shù)者可以用較小的力將新型穿刺定位針的針尖刺入椎弓根骨質(zhì)內(nèi)，進(jìn)一步增加把持力、不易移動(dòng)位置，以穩(wěn)定新型穿刺定位針在椎弓根內(nèi)理想的位置和方向；⑤透視過程中可借助于軟組織或骨皮質(zhì)對(duì)克氏針的把持，不需要手術(shù)醫(yī)師暴露于射線下對(duì)其扶持；⑥克氏針直徑較小，可直接代替導(dǎo)針直接引導(dǎo)工作通道的置入，減少術(shù)中更換導(dǎo)絲的手術(shù)步驟，可進(jìn)一步縮短整個(gè)手術(shù)時(shí)間，對(duì)于高齡體弱及難以耐受長(zhǎng)時(shí)間俯臥的患者更是一個(gè)很好的選擇。因此，通過改良穿刺定位方法行PKP手術(shù)，可精確、快速地定位目標(biāo)椎體雙側(cè)椎弓根，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中透視。Lee等提出避免手部直接接受輻射是影響外科醫(yī)生輻射防護(hù)的重要因素[20]，所以，該方法可避免術(shù)者的手直接暴露在射線下，對(duì)術(shù)者起到良好的輻射防護(hù)。該方法有利于胸腰椎經(jīng)皮穿刺裝置的準(zhǔn)確定位，也避免了一次定位不準(zhǔn)后的多次穿刺定位過程，從而減少術(shù)中透視次數(shù)及縮短手術(shù)時(shí)間。

本研究中改良組手術(shù)時(shí)間39.7±5.6min，傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間54.7±3.4min，兩者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明改良穿刺定位方法的PKP較傳統(tǒng)PKP手術(shù)更能節(jié)約手術(shù)時(shí)間，同樣改良穿刺定位方法的PKP手術(shù)術(shù)中X線暴露次數(shù)較傳統(tǒng)PKP術(shù)中X線暴露次數(shù)明顯減少，因此改良穿刺定位方法的PKP能減少術(shù)中X線輻射損傷，尤其可以減少對(duì)術(shù)者的射線累積性損傷。改良穿刺定位方法的PKP組患者術(shù)前胸腰背部疼痛VAS評(píng)分7.5±1.5，術(shù)后次日VAS評(píng)分2.0±1.1，較術(shù)前顯著改善，傳統(tǒng)PKP組患者術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前也明顯改善，但兩組間比較VAS評(píng)分改善無明顯差異，因此改良穿刺定位方法的PKP與傳統(tǒng)PKP手術(shù)均能有效緩解OVCF患者胸腰背部疼痛，且具有相同的治療效果，而兩組患者術(shù)后椎體平均高度及局部Cobb角較術(shù)前均有顯著恢復(fù)，組間比較差異無顯著性，同樣說明改良穿刺定位方法的PKP與傳統(tǒng)PKP手術(shù)具有相同的臨床療效。由于PKP手術(shù)是在PVP手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，并且PVP手術(shù)同樣需要經(jīng)皮穿刺定位椎弓根，另外，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)同樣需要經(jīng)皮椎弓根穿刺定位，因此，改良穿刺定位方法可進(jìn)一步推廣應(yīng)用于PVP手術(shù)及經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，其可行性及實(shí)用性有待臨床進(jìn)一步研究。

本研究的主要不足之處在于病例數(shù)較少，而且只做近期療效的對(duì)比，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，術(shù)中穿刺過程對(duì)患者的軟組織損傷無量化指標(biāo)，無法客觀比較兩組患者的術(shù)中軟組織損傷情況，盡管如此，本研究仍具有一定的說服力，表明改良穿刺定位方法的PKP手術(shù)能有效治療OVCF，較傳統(tǒng)PKP手術(shù)可顯著縮短治療時(shí)間，減少術(shù)中透視次數(shù)。

7 結(jié)論

綜上所述，改良穿刺定位方法的PKP手術(shù)與傳統(tǒng)PKP手術(shù)均具有相同的手術(shù)效果及近期臨床療效，但改良穿刺定位方法的PKP手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、穿刺創(chuàng)傷小、術(shù)中透視次數(shù)減少等優(yōu)點(diǎn)，從而能很好地減少射線對(duì)術(shù)者的累計(jì)損傷，在患者受益的同時(shí)也減少了射線對(duì)醫(yī)生的損害，筆者認(rèn)為是一項(xiàng)可以推廣的改良穿刺技術(shù)。

8 本研究創(chuàng)新性的自我評(píng)價(jià)

(1)本研究中PKP手術(shù)采用改良穿刺定位方法，縮短手術(shù)時(shí)間、減少輻射損傷，方法新穎、獨(dú)特。

(2)本研究所用改良穿刺定位方法的PKP手術(shù)減少透視，有效減少患者的輻射損傷，同時(shí)可對(duì)術(shù)者提供更好的保護(hù)，有效避免輻射累計(jì)性損傷。

(3)本研究所用穿刺定位器械結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、操作方便，具有較高的臨床應(yīng)用應(yīng)用價(jià)值。

(4)本研究中所采用的改良穿刺定位方法可進(jìn)一步推廣應(yīng)用于PVP手術(shù)及經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。

(5)本研究所用改良穿刺定位方法的PKP手術(shù)技術(shù)易學(xué)習(xí)掌握，可用于各級(jí)醫(yī)院，可明顯縮短PKP手術(shù)學(xué)習(xí)曲線。