王廣偉 張樹(shù)彬

(河南省許昌市立醫(yī)院普外科，許昌 461000)

全腔鏡胰頭十二指腸切除術(shù)(total laparoscopic pancreaticoduodenectomy，TLPD)是普外科領(lǐng)域難度較大的手術(shù)之一，胰腸吻合更是復(fù)雜，術(shù)后容易發(fā)生胰漏，導(dǎo)致腹腔內(nèi)膿腫、感染、出血等，是導(dǎo)致術(shù)后死亡的主要原因[1,2]。為預(yù)防胰漏的發(fā)生，胰腸吻合方法不斷改進(jìn)，主要為胰管對(duì)空腸黏膜吻合及其改良吻合方法。受降落傘式血管吻合技術(shù)的啟發(fā)，我們根據(jù)胰腸吻合的特點(diǎn)改進(jìn)吻合方法，縫線(xiàn)最初并不拉緊，待吻合口后壁連續(xù)縫合完畢后，逐漸收緊縫線(xiàn)，此時(shí)，吻合口后壁側(cè)類(lèi)似降落傘樣，前壁吻合亦然，故以“降落傘式吻合法”命名。2015年7月～2018年4月完成14例(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科10例，河南省許昌市立醫(yī)院普外科4例)，取得良好的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男11例，女3例。年齡38～70歲，平均53.7歲。11例進(jìn)行性加重皮膚黃染、目黃，伴皮膚瘙癢；2例上腹部脹滿(mǎn)不適、納差，進(jìn)行性消瘦；1例CT檢查發(fā)現(xiàn)胰頭占位。胃鏡檢查提示：十二指腸乳頭附近新生物4例，取病理檢查診斷十二指腸腺癌；十二指腸壺腹部占位4例，病理檢查提示壺腹部中分化腺癌。CT和MRCP檢查診斷膽總管下段占位3例，胰頭占位3例(最大直徑0.7～3 cm)。術(shù)前總膽紅素104.0～446.5 μmol/L(正常值1.71～17.1 μmol/L)，平均191.6 μmol/L，血白蛋白及血紅蛋白均糾正至正常范圍內(nèi)。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：胰頭腫瘤直徑≤3 cm；無(wú)肝臟、腹膜及網(wǎng)膜等轉(zhuǎn)移，腹腔動(dòng)脈、下腔靜脈、門(mén)靜脈及腸系膜上靜脈等無(wú)受侵征象，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方式

均行五孔TLPD，Child法重建消化道[3]，胰腺采用胰-腸端側(cè)降落傘吻合法進(jìn)行吻合，具體操作步驟如下：

(1)超聲刀離斷胰頸，胰腺斷面出血點(diǎn)電凝止血或縫扎止血。充分游離胰腺斷端(約3 cm)，遠(yuǎn)端胰管內(nèi)置入管徑適宜的硅膠管引流，3-0可吸收線(xiàn)縫合固定。將空腸遠(yuǎn)斷端自橫結(jié)腸系膜后方、結(jié)腸中動(dòng)脈右側(cè)上提備吻合。

(2)用一根單針3-0普理靈線(xiàn)，從胰腺上緣開(kāi)始，第一針距離胰腺斷端約1 cm，于胰腺上緣開(kāi)始貫穿縫合一針，與相對(duì)應(yīng)部位空腸的漿肌層行“8”字縫合一針，行胰腺斷端半貫穿、空腸漿肌層連續(xù)縫合至胰腺下緣(圖1、2)，逐步收緊縫線(xiàn)(圖3)，完成胰腸后壁吻合。

(3)助手維持后壁縫線(xiàn)張力，術(shù)者在擬吻合部位空腸側(cè)壁做一小切口，將之前置入主胰管的硅膠管插入空腸內(nèi)，利用之前普理靈線(xiàn)將胰斷端前壁與空腸漿肌層連續(xù)縫合至胰腺上緣會(huì)師，輕輕提拉收緊縫線(xiàn)(圖4)，與上緣線(xiàn)頭打結(jié)完成吻合。

圖1 降落傘法胰腸吻合后壁示意圖 圖2 降落傘法胰腸吻合后壁 圖3 收緊胰腸后壁縫合線(xiàn) 圖4 胰腸前壁吻合

2 結(jié)果

14例手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間345 min(270～560 min)，降落傘法胰腸吻合平均時(shí)間25 min(18～38 min)。根據(jù)國(guó)際胰腺外科研究組診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，術(shù)后胰腸吻合口生化漏1例(術(shù)后第2～5天胰腸吻合口部位引流液檢測(cè)淀粉酶均超過(guò)800 U，經(jīng)持續(xù)引流，應(yīng)用全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，生長(zhǎng)抑素輔助治療，術(shù)后15天引流液逐漸減少，連續(xù)3天引流液<5 ml，引流液淀粉酶60 U，術(shù)后第22天拔除腹腔引流管)。無(wú)胃腸吻合口漏、肺部感染、腹腔感染，無(wú)膽漏。胃癱1例，術(shù)后3天短暫進(jìn)食清流食，第4天出現(xiàn)腹脹，嘔吐胃內(nèi)容物，連續(xù)5天每日胃腸減壓引流出胃液>800 ml，術(shù)后第8天診斷胃癱，經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持、胃腸減壓、胃腸動(dòng)力藥物及中醫(yī)針灸治療，術(shù)后40天拔出胃管，從流食逐步過(guò)渡至正常飲食，50天完全恢復(fù)正常飲食。術(shù)后病理：十二指腸乳頭高分化腺癌4例，膽總管下段中-低分化腺癌3例，壺腹部中分化腺癌3例，胰頭部中-低分化腺癌2例，壺腹部絨毛管狀腸型腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變2例。除1例胃癱術(shù)后住院56 d、1例生化漏26 d外，其余12例術(shù)后住院9～12 d，平均10 d。術(shù)后均隨訪(fǎng)2個(gè)月。

3 討論

受腹腔鏡技術(shù)或腹腔鏡二維圖像的影響，胰腺鉤突安全切除和胰腸吻合是手術(shù)難點(diǎn)之一，楊帆等[5]采用“鉤突優(yōu)先，動(dòng)脈先行”的方法較好地解決了這一問(wèn)題，但全腹腔鏡胰腸吻合依然是技術(shù)瓶頸之一，也是最易引起術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵步驟。因此，熟練掌握TLPD胰腸吻合技術(shù)是降低術(shù)后胰漏等并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

胰腸吻合有3種吻合方式，即胰管-空腸黏膜吻合、捆綁式胰腸吻合和套入式胰腸吻合。其改良術(shù)式多達(dá)30余種[6]，如胰管對(duì)空腸黏膜端側(cè)吻合、套入式胰腺空腸端端吻合、捆綁式胰腸吻合、包卷式胰腸吻合、雙荷包縫合[7～9]、貫穿式胰管空腸黏膜吻合[10]、Blumgart法[11]、一針?lè)╗12]、Cattle-Warrent法[13]等，何種吻合方式更適合腹腔鏡下操作仍需進(jìn)一步研究[7]。然而無(wú)論哪種吻合方法，全腹腔鏡下吻合仍受到一定限制，耗時(shí)、操作困難、學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)仍是目前面臨的主要問(wèn)題。

受降落傘式血管吻合技術(shù)的啟發(fā)，我們將這一技術(shù)應(yīng)用到TLPD胰腸吻合的操作中。降落傘式吻合使空腸和胰腺斷面間尚有一定的距離，不會(huì)遮掩后壁的縫合操作，避免損傷后方的腸系膜上靜脈，同時(shí)，良好的顯露使后壁吻合更確切，待吻合口后壁縫合完畢后逐漸收緊縫線(xiàn)(圖1)，在助手保持后壁吻合線(xiàn)張力的同時(shí)，把胰液引流導(dǎo)管置入空腸。前壁吻合亦然。此吻合方法類(lèi)似“降落傘”樣，故以降落傘式吻合命名。

單針降落傘式胰腸吻合法具有以下優(yōu)點(diǎn)：①由于降落傘式吻合可以將張力均勻分布在每一針縫合線(xiàn)上，吻合口張力均勻分配。質(zhì)軟或質(zhì)脆的胰腺斷端如果間斷吻合，反復(fù)縫合、打結(jié)，易造成組織割裂。普理靈縫線(xiàn)光滑，多針連續(xù)縫合后仍可一次緩慢收緊，使縫線(xiàn)與組織間的張力均勻、柔和地分布，避免割裂影響血運(yùn)，保證吻合的嚴(yán)密和可靠。②連續(xù)縫合，只需掌握合適的邊距和針距，最后打結(jié)即可，避免繁瑣的吻合步驟。③吻合口后壁顯露良好，每一針都在直視下，做到準(zhǔn)確可靠，避免損傷腸系膜上靜脈。④普理靈縫線(xiàn)為聚丙烯縫合線(xiàn)，性質(zhì)穩(wěn)定，縫線(xiàn)反應(yīng)小，且不可吸收，不會(huì)因胰液和膽汁作用致縫線(xiàn)張力降低導(dǎo)致吻合口愈合不良。

單針降落傘式胰腸吻合法盡管操作簡(jiǎn)便、可靠，但仍需要注意以下幾點(diǎn)：①避免普理靈線(xiàn)過(guò)短，一般選擇長(zhǎng)度25～30 cm，縫合時(shí)避免縫線(xiàn)打結(jié)影響順滑性，減輕收緊縫線(xiàn)的困難和線(xiàn)結(jié)對(duì)組織的損傷；②縫合時(shí)應(yīng)順應(yīng)針的弧度進(jìn)出針，切忌生拉硬拽，胰腺端縫合邊距0.6 cm為宜，胰斷面出針包含1/2～2/3斷面，空腸側(cè)避免穿透腸壁，并稍多帶一些漿肌層組織，使縫線(xiàn)收緊后有足夠的組織覆蓋胰斷面，避免胰腸吻合間隙積液，同時(shí)均勻的壓力避免胰斷面出血；③靠近胰液引流導(dǎo)管置入空腸開(kāi)口部位的縫合特別注意嚴(yán)密性，至少有4針在4個(gè)方向包圍在引流導(dǎo)管周?chē)?，原則是胰液引流導(dǎo)管置入空腸部位不留間隙；④后壁縫合完成后收緊縫線(xiàn)，應(yīng)輕柔、均勻向足側(cè)施加拉力，必要時(shí)可輔助應(yīng)用空針挑起收緊縫線(xiàn)。

沒(méi)有哪一種吻合方式適用于任何情況[6,7]，所以TLPD術(shù)中應(yīng)根據(jù)病人的具體情況采用個(gè)體化吻合方式[6]。單針降落傘式胰腸吻合法簡(jiǎn)便、迅速、嚴(yán)密、止血效果良好的特點(diǎn)，在TLPD中有一定的臨床實(shí)用價(jià)值，但其安全性仍需要多中心大數(shù)據(jù)支持。