吳麗 王南南（通訊作者）

（南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院，南京市口腔醫(yī)院牙體牙髓科 江蘇 南京 210008）

根管機械預備的目的是通過擴大根管直徑來徹底清除微生物、碎片和組織。在預備過程中，由根管器械與根管壁接觸引起的應力可導致牙本質(zhì)折裂的形成，甚至發(fā)展為牙根縱裂（VRF）[1]。目前，各種新型鎳鈦預備系統(tǒng)不斷涌現(xiàn)，其中包括ProTaper Next（Dentsply Maillefer，美國）及Reciproc（VDW，慕尼黑，德國）。ProTaper Next是在ProTaper Universal基礎(chǔ)上改良推出的新型鎳鈦旋轉(zhuǎn)根管預備器械，Reciproc是單支銼根管預備系統(tǒng)，以往復運動方式對根管壁進行切削[2]。多項研究表明，鎳鈦預備系統(tǒng)與根管壁牙本質(zhì)折裂的形成存在相關(guān)性[3]，然而單支銼預備是否可以減少管壁損傷目前尚無定論，且不同運動方式和器械設(shè)計與根管壁牙本質(zhì)折裂的形成是否相關(guān)還未達成共識。因此，本研究旨在分析比較使用ProTaper Next及Reciproc兩種鎳鈦器械預備根管系統(tǒng)后對根管壁牙本質(zhì)折裂發(fā)生率的影響。

1.材料與方法

1.1 樣本制備

收集60顆因正畸治療拔除的下頜單根管前磨牙，根長≥11mm，根管彎曲度≤10°(Schneider法測量)，去除表面的結(jié)石和軟組織，自釉牙骨質(zhì)界上方2mm處去除牙冠。在15倍體視顯微鏡（蔡司，德國）下對樣品進行檢測，排除任何已存在的裂紋或折裂。用#10不銹鋼K銼探查根管，拍攝X線片確定根管工作長度，根管工作長度為X線片根尖處后退0.5mm，疏通至15#后2.5%次氯酸鈉溶液沖洗根管，紙尖干燥。自凝樹脂和藻酸鹽印膜材料包埋牙根，冠方暴露2mm，根方暴露3mm后置于4℃生理鹽水。

1.2 根管制備與分組

將樣本隨機分為PTN組、REC組和對照組，每組各20例。實驗組設(shè)定X-smart(16：1)機用馬達轉(zhuǎn)速300r/min。具體流程如下：PTN組機用ProTaper Next進行根管預備，器械配合17%EDTA凝膠進入根管，調(diào)節(jié)馬達扭矩2.0Ncm，依次使用X1（17#0.04錐度），X2（25#0.06錐度）完成根管預備。REC組調(diào)節(jié)馬達扭矩2.0Ncm，用Reciproc R25（25#0.08錐度）在“ALL”模式下進行根管預備。兩組器械在根管內(nèi)單次停留不超過5s，每根銼在根管內(nèi)來回提拉3次，更換器械時用2.5%次氯酸鈉溶液沖洗根管，直至器械達到根管全長，完成預備。記錄器械的使用次數(shù)，每支器械預備5個根管后丟棄，更換新器械。所有操作均由同一名術(shù)者完成。對照組不予任何處理。

1.3 切片與顯微鏡檢查

將0.5%亞甲基藍溶液(pH=7)注入根管直到工作長度。然后將它們浸入染料溶液中浸泡24小時后用自來水沖洗，再用蒸餾水沖洗。在冷卻水條件下，使用低速金剛石盤鋸從距根尖3mm、6mm和9mm處垂直于牙長軸切開。在25倍體視顯微鏡下對這些切片進行分析，記錄是否存在牙本質(zhì)缺陷。

牙本質(zhì)缺陷的定義是根據(jù)Yoldas[4]等人的建議進行分類；（1）無缺陷是指根管壁牙本質(zhì)沒有出現(xiàn)微裂紋或任何其他牙本質(zhì)損傷；（2）不完全折裂，是指在沒有到達根部外表面的情況下，從管壁向外擴展的任何裂紋，也叫牙本質(zhì)微裂；（3）完全折裂定義為從根管壁延伸到根部外表面的裂紋或裂隙。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件包進行分析。計數(shù)資料用百分比表示，采用Pearson’s χ2檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

各組均無完全折裂，僅觀察到牙本質(zhì)部分折裂，發(fā)生率分別為：對照組未出現(xiàn)牙本質(zhì)微裂、PTN組（65%）、REC組（70%），但兩組牙本質(zhì)微裂發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）。各組牙本質(zhì)微裂在各根段的分布見表。實驗組，組間3mm段牙本質(zhì)微裂的發(fā)生率（50%）明顯高于6mm段（12.5%）和9mm段（12.5%），有顯著差異（P=0.042）。

表 牙本質(zhì)微裂評價 [n（%）]

3.討論

根管預備是根管治療成功的關(guān)鍵，機用鎳鈦器械預備可以大大縮短臨床治療時間，減少工作強度，目前已普遍應用于臨床。然而有研究指出使用鎳鈦器械進行根管預備后，在牙根的不同水平有牙本質(zhì)折裂的產(chǎn)生，而這些微裂最終可能會導致根折裂[5]。本實驗中實驗組牙本質(zhì)微裂的發(fā)生率分別為PTN組（65%）、REC組（70%），說明多數(shù)大錐度鎳鈦預備系統(tǒng)會增加根管壁牙本質(zhì)折裂的風險，這與多數(shù)研究結(jié)果一致。

根據(jù)Yoldas[4]研究表明，牙本質(zhì)折裂的形成可能與旋轉(zhuǎn)器械尖端的設(shè)計、運動方式、截面的幾何形狀、錐度類型(恒定或漸變)等有關(guān)。本研究采用的ProTaper Next是全序列旋轉(zhuǎn)運動銼，為變錐度器械；Reciproc為往復運動單支銼，逆時針旋轉(zhuǎn)與順時針旋轉(zhuǎn)交替進行，研究表明這種運動方式可有效分散預備器械與根管壁之間的應力[6]。本實驗中PTN組與REC組雖然為不同運動方式的鎳鈦系統(tǒng)，但牙本質(zhì)微裂的發(fā)生率無明顯差異，這可能是由于PTN組終末預備錐度為0.06錐度，而REC組為0.08錐度，根據(jù)文獻報道，一些鎳鈦器械隨著銼針號數(shù)的擴大、錐度的增大、器械彈性下降，牙根損傷的風險也隨之增加。

本實驗中，實驗組距根尖3mm處牙本質(zhì)微裂發(fā)生率明顯高于距離根尖6mm及9mm處的截面，可能是因為距根尖孔越近根管壁越薄，且距根尖3 mm處解剖結(jié)構(gòu)復雜多樣，常存在根管側(cè)支、根尖分歧、根尖分叉和根管峽區(qū)等牙本質(zhì)薄弱區(qū)[7]。

綜上所述，鎳鈦預備系統(tǒng)會對根管壁造成折裂，ProTaper Next鎳鈦銼根管預備后根管壁牙本質(zhì)微裂的發(fā)生率與Reciproc鎳鈦銼無明顯差異，但在距根尖3mm處所發(fā)生的折裂較多。然而，體外研究受到實驗設(shè)計、評估手段等限制與臨床結(jié)果的相關(guān)性并不明確。因此，未來仍需設(shè)計更加貼合臨床的實驗方法來加以證明，從而幫助臨床醫(yī)生采取有效措施規(guī)避折裂有關(guān)的危險因素，提高根管治療的遠期成功率。