朱慧敏

（浙江省長興縣婦幼保健院 浙江 湖州 313100）

孕婦盆底在妊娠期間已存在一定程度的損傷，再加之陰道分娩時盆底組織、筋膜、韌帶等的過度牽拉，從而導(dǎo)致盆底功能進(jìn)一步受損，這種盆底損傷大多數(shù)情況下是可逆的，但嚴(yán)重者有可能發(fā)生不可逆的損傷，因而妊娠和分娩是導(dǎo)致PFD的高危因素[1-2]。產(chǎn)后及時給予盆底康復(fù)訓(xùn)練有助于促進(jìn)肌張力的恢復(fù)，減少PFD的發(fā)生。常見的盆底肌康復(fù)治療方法有盆底肌肉鍛煉、生物反饋和電刺激等。盆底肌功能訓(xùn)練（pelvic floor muscle function training，PFMT）對產(chǎn)后盆底功能的恢復(fù)具有很好的促進(jìn)作用，明顯提高了產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量，是目前臨床上用于防治PFD的主要方法[3]。本研究探討產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練對陰道分娩產(chǎn)婦盆底功能恢復(fù)情況及生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2018年5月本院陰道分娩的初產(chǎn)婦200例，所有產(chǎn)婦均于產(chǎn)后6周復(fù)診，隨機(jī)將其分成觀察組與對照組兩組，每組各100例。

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初產(chǎn)婦，年齡20～40歲，分娩時孕37～41周；（2）單胎、頭位妊娠，經(jīng)陰道分娩；（3）孕前無便秘、漏尿、泌尿生殖系統(tǒng)疾病等；（4）生活自理，有良好的認(rèn)知功能；（5）知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良、惡露未凈；（2）妊娠高血壓、嚴(yán)重心血管疾??；（3）急性生殖道炎癥；（4）既往存在盆底神經(jīng)功能障礙性疾??；（5）既往盆腔或陰道手術(shù)史；（6）精神病史；（7）中途退出。觀察組失訪9例，對照組失訪12例。

兩組一般資料比較：差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 孕婦一般資料比較

1.2 方法

對照組：居家盆底肌kegel訓(xùn)練。向患者指導(dǎo)示范正確的訓(xùn)練康復(fù)動作，增強(qiáng)患者自我控制意識和能力，從而能夠掌握康復(fù)訓(xùn)練動作要領(lǐng)。訓(xùn)練肛門、會陰收縮動作，每組動作保持5s后再慢慢放松10秒，20min/次，2次/d。觀察組方案：電刺激+生物反饋+居家盆底肌訓(xùn)練。采用偉思生物刺激反饋儀，插入單導(dǎo)陰道電極，根據(jù)產(chǎn)婦對于電刺激的耐受情況調(diào)整治療強(qiáng)度，刺激時間為15～20min。生物反饋治療模式進(jìn)行盆底康復(fù)治療，時間15～20min，治療2～3次/周，連續(xù)治療10次為一療程。隨后指導(dǎo)產(chǎn)婦行盆底肌肉收縮、放松，進(jìn)行居家凱格爾訓(xùn)練，每天2次，每次15分鐘。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療前后進(jìn)行盆底肌指診肌力檢測，按照改良牛津肌力分級法分為0～5級評估盆底肌力情況。采用偉思生物刺激反饋儀檢測產(chǎn)婦盆底I類與Ⅱ類肌纖維的靜息狀態(tài)及活動狀態(tài)下的肌電值來反映盆底肌的功能。治療前后均采取自制盆底功能障礙問卷評價生活質(zhì)量滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組盆底肌指診肌力比較

觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后6個月的盆底肌力分級為Ⅳ、Ⅴ的人數(shù)明顯多于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 治療后兩組后盆底肌指診肌力比較 （例）

2.2 兩組治療前后I類與Ⅱ類肌纖維的持續(xù)收縮壓比較

兩組治療后I類與Ⅱ類肌纖維的持續(xù)收縮壓均較治療前明顯增加（P＜0.01），但觀察組增加更顯著（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后I類與Ⅱ類肌纖維的肌電值比 [mv，（±s）］

表3 兩組治療前后I類與Ⅱ類肌纖維的肌電值比 [mv，（±s）］

組別n治療前（I類）治療后（I類）治療前（Ⅱ 類）治療后（Ⅱ類）觀察組9115.85±1.5633.05±2.4624.12±2.6242.95±3.03對照組8815.92±1.3723.05±2.5521.04±2.2532.46±3.37 t-0.31814.9370.41416.380 P-＞0.05＜0.01＞0.05＜0.01

2.3 兩組再次評估時生活質(zhì)量滿意度比較

兩組于產(chǎn)后6月通過自制盆底功能障礙問卷評價兩組生活質(zhì)量及滿意度。對患者滿意度進(jìn)行評定，分為滿意、基本滿意、不滿意?？倽M意度=（滿意例數(shù)+基本滿意度例數(shù)）/總例數(shù)×100%。見表4。

表4 兩組治療前后生活質(zhì)量滿意度比較 [n（%）]

3.討論

妊娠期子宮體積逐漸增大、質(zhì)量逐漸增加，尤其是妊娠晚期，子宮體基本處于垂直位置，重力作用對盆底的慢性牽拉造成不同程度的軟組織損傷；妊娠期激素水平變化改變了盆底結(jié)締組織的膠原代謝，導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)減弱，分娩時胎兒下降過程中由于陣發(fā)性腹壓升高及產(chǎn)鉗等助產(chǎn)因素的影響可致盆底I類與Ⅱ類肌纖維受損，過度拉伸盆底神經(jīng)、韌帶與筋膜，從而損害盆底結(jié)構(gòu)與盆底功能。部分肌肉肌纖維較難恢復(fù)至分娩前的狀態(tài)，遠(yuǎn)期盆底功能障礙性疾?。≒FD）的發(fā)生風(fēng)險可因此增加[4-5]，影響產(chǎn)婦預(yù)后。由妊娠及分娩導(dǎo)致的盆底結(jié)構(gòu)與盆底肌肉損傷是可逆的，一般可通過產(chǎn)后鍛煉恢復(fù)，但多數(shù)產(chǎn)婦產(chǎn)后由于缺乏對盆底肌肉的正確識別從而導(dǎo)致鍛煉效率低下，引發(fā)PFD。我國衛(wèi)生部門已認(rèn)識到此問題的重要性及社會影響性，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會已經(jīng)開展了中國婦女盆底功能障礙防治項目，盆底康復(fù)項目是未來的發(fā)展大勢，對我國目前的醫(yī)療環(huán)境來說有較大的可行性。近年來，多項研究表明，通過盆底肌肉訓(xùn)練能有效改善盆底功能障礙性疾病，提高產(chǎn)婦的產(chǎn)后生活質(zhì)量[6]。產(chǎn)后盆底功能損傷有效的治療方法為產(chǎn)后盆底肌康復(fù)訓(xùn)練，如Kegel訓(xùn)練、電刺激、生物反饋等。本次研究我們采用盆底肌鍛煉、電刺激療法及生物反饋法相結(jié)合的治療方法。盆底評估與生物反饋訓(xùn)練是引導(dǎo)表面肌電圖反饋，通過顯示及聲音提示，使患者更清楚更直觀的了解自身盆底肌功能狀態(tài)，并參與到治療當(dāng)中。生物反饋的目的是促使盆底器官解剖及功能恢復(fù)，其通過測量陰道、直腸肌電反饋，采取針對性的電刺激與生物反饋訓(xùn)練，從而使受損的盆底神經(jīng)肌肉被喚醒，增加盆底肌肉的彈性與強(qiáng)度，最終促使盆底功能恢復(fù)[7]。電刺激通過采用特定參數(shù)的電流對盆腔組織器官進(jìn)行刺激，支配盆腔組織器官的神經(jīng)纖維，通過直接作用效應(yīng)器，或影響神經(jīng)通路活動，改善尿道、膀胱功能狀態(tài)。結(jié)合個體化電刺激治療，可喚醒、激活盆底肌，加快產(chǎn)后陰道及盆底肌的張力和彈性的恢復(fù)，預(yù)防和治療產(chǎn)陰道松弛、尿失禁等PID有很好的療效。盆底肌肉鍛煉和物理療法電刺激等可增加盆底肌肉的張力。產(chǎn)后進(jìn)行kegel訓(xùn)練對產(chǎn)后尿失禁婦女有所幫助[8]。本資料中，觀察組患者給予產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練后，盆底及肌力及I類與Ⅱ類肌纖維肌電值均有顯著增加，生活質(zhì)量滿意度也較對照組均有明顯改善。

綜上所述，產(chǎn)后及時進(jìn)行盆底康復(fù)訓(xùn)練有助于提高盆底肌肉的收縮能力，恢復(fù)盆底肌的張力和彈性，提高產(chǎn)婦近、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，可作為盆底功能障礙性疾病防治的首選措施，值得推廣應(yīng)用。