李迎春 岑菡婧 鄭莉莉

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心藥學(xué)部 廣東 廣州 510623）

拉氧頭孢屬于氧頭霉烯類抗菌藥物，抗菌譜與三代頭孢類似但不完全相同，在臨床上應(yīng)用廣泛。該藥在指南中并未被列入兒童社區(qū)獲得性肺炎或院內(nèi)獲得性肺炎的推薦用藥。但該藥抗菌譜可覆蓋社區(qū)獲得性肺炎常見病原體，如，肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌及金黃色葡萄球菌等，因此，也常用于呼吸道感染的治療。我院作為一所婦兒?？漆t(yī)院，收治了大量呼吸道感染的患兒，用藥的合理性，牽涉了眾多患兒用藥安全。因此，我們就拉氧頭孢在兒童呼吸科的應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查，并分析其用藥合理性，為該藥在兒童呼吸科的進(jìn)一步合理使用提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 資料來源

調(diào)取我院呼吸科2016年11月—2017年11月使用拉氧頭孢患兒的出院病歷。

1.2 方法

收集患者的基本資料、藥物使用情況。根據(jù)《處方管理辦法》[1]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》[2]、藥品說明書等分析我院呼吸科使用拉氧頭孢的合理性，包括管理指標(biāo)（醫(yī)生權(quán)限及病原學(xué)送檢率等）、適應(yīng)癥、用法用量、療程、溶媒、藥物配伍禁忌、相互作用、聯(lián)合用藥適宜性等。

2.結(jié)果

2.1 基本資料

共抽取64份病歷，其中男性39例（60.93%），女性25例（39.06%）。年齡最小僅1個(gè)月大，年齡最大為9.5歲，平均月齡為19.84±26.28月。61例患者診斷為肺炎，急性支氣管炎1例，急性上呼吸道感染1例，膿毒血癥1例。

2.2 病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)情況

64例萬古霉素治療用藥患者中，53例進(jìn)行了微生物檢查，微生物送檢率為81.25%。其中血培養(yǎng)30例、腦脊液培養(yǎng)4例、痰培養(yǎng)34例、尿培養(yǎng)1例，肺泡灌洗液培養(yǎng)10例，穿刺液2例，大便1例，部分患者有多種培養(yǎng)標(biāo)本。進(jìn)行了微生物檢查患者中培養(yǎng)陽性22例，陰性31例，具體病原體分布見表1。

表1 患兒陽性結(jié)果病原菌分布情況

2.3 拉氧頭孢臨床應(yīng)用情況

64例患者拉氧頭孢的給藥劑量、給藥頻次、聯(lián)合用藥情況統(tǒng)計(jì)見表2。該人群中平均拉氧頭孢劑量為42.28±10.12mg/kg。

表2 萬古霉素臨床應(yīng)用情況

2.4 拉氧頭孢臨床應(yīng)用合理性分析

根據(jù)點(diǎn)評依據(jù)逐一點(diǎn)評醫(yī)囑，有26例拉氧頭孢醫(yī)囑不合理，不合理率為40.63%。主要不合理項(xiàng)目為遴選藥品不適宜、無適應(yīng)癥用藥，用法用量不適宜及其他不適宜情況等，其中14例為遴選藥品不適宜，7例為無適應(yīng)癥用藥，3例為用法用量不適宜，2例為療程不適宜。

3.討論

拉氧頭孢對大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、腸桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬等腸桿菌科細(xì)菌均有良好抗菌活性，對銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌作用較差，對需氧G+陽性球菌抗菌活性較差，不及頭孢噻肟[3]。用于敏感菌引起的各種感染，如敗血癥，腦膜炎、呼吸系統(tǒng)感染、消化系統(tǒng)感染、腹腔內(nèi)感染、泌尿生殖系統(tǒng)感染及皮膚、軟組織、骨關(guān)節(jié)感染等。對于沒有明確病原時(shí)，一般適用于懷疑G-桿菌及有厭氧菌合并感染可能的抗感染經(jīng)驗(yàn)治療。屬于限制使用級抗菌藥物。兒童用法用量為輕中感染40～80mg/kg·d，分2～4次，對于難治的重度感染最大量可用至150mg/kg·d。

3.1 遴選的藥品不適宜分析

在本次調(diào)查的病例中，有14例遴選的藥品不適宜。呼吸科病人以社區(qū)獲得性肺炎（CAP）居多，3個(gè)月以上患兒CAP常見最主要細(xì)菌病原為肺炎鏈球菌，其他病原包括流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌，1～3個(gè)月患兒主要病原除肺炎鏈球菌外還包括大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌。從病原學(xué)分析，一般3個(gè)月以上患兒CAP首選藥物應(yīng)為阿莫西林，一、二代頭孢菌素，對肺炎鏈球菌活性好，對流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌同樣有很好的活性，懷疑支原體感染患兒可選用或聯(lián)用阿奇霉素。而拉氧頭孢適用于3個(gè)月以下常見G-菌感染的患兒，醫(yī)院獲得性肺炎，考慮其他部位如泌尿系、腹腔感染播散的肺炎，經(jīng)低級抗菌藥物足量治療2～3天后不見好轉(zhuǎn)考慮可能為耐藥G-菌感染，有肺膿腫等情況考慮可能為G-菌或厭氧菌感染等情況時(shí)。因此，不作為兒童社區(qū)獲得性肺炎的首選推薦[4]。在點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)部分患兒培養(yǎng)為甲氧西林敏感的葡萄球菌，而仍選用拉氧頭孢也是不合理的。

3.2 無適應(yīng)癥用藥分析

拉氧頭孢適用于敏感菌引起的各種感染癥，如敗血癥、腦膜炎、呼吸系統(tǒng)感染等。而本次點(diǎn)評中有7例無適應(yīng)癥用藥。這7例患者均為社區(qū)獲得性肺炎，非重癥，而查患者血象白細(xì)胞不高，且以淋巴升高為主，細(xì)菌感染指征不足，且有部分病例考慮為支原體和流感感染仍使用拉氧頭孢抗感染，因此判定為無適應(yīng)癥用藥。

3.3 用法用量不適宜

拉氧頭孢為時(shí)間依賴型抗菌藥物，半衰期短，臨床應(yīng)提高給藥頻次以提高療效減少耐藥發(fā)生[5]，點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)有3例患兒使用qd的給藥頻次，不符合給藥要求。

3.4 療程不適宜

2例療程不適宜。部分臨床醫(yī)生把拉氧頭孢作為降階梯治療藥物，在使用碳青霉烯類藥物抗感染病情改善且療程已足后，仍使用拉氧頭孢降階梯治療，使患者在沒有充分證據(jù)情況下，過長的暴露在抗菌藥物中，增加了耐藥和不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，是不合理的。

通過兒童呼吸科拉氧頭孢專項(xiàng)點(diǎn)評，我們給出以下建議：對于肺炎患者，首選應(yīng)根據(jù)患兒年齡、發(fā)病場所，血常規(guī)、典型體征等初步判斷是有細(xì)菌感染，對于患有有細(xì)菌感染患兒需評估其可能病原體、耐藥可能性，特別是社區(qū)起病后之前沒有長期住院史及抗生素、激素使用史，免疫功能正常的患兒，一般不建議首選拉氧頭孢作為經(jīng)驗(yàn)抗感染藥物。而藥師也應(yīng)加強(qiáng)對抗菌藥物合理使用的宣傳，讓合理使用抗菌藥物的觀念深入臨床。