劉艷紅

（河南省許昌龍耀醫(yī)院骨科 許昌461700）

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床較為常見(jiàn)，約占全身骨折的10%[1～2]。掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定為目前臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折常用術(shù)式，但常規(guī)入路易損傷軟組織及骨折周圍血供，延遲骨折愈合[3]。隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)術(shù)式因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)在骨科臨床應(yīng)用日益廣泛[4～5]。本研究旨在探討掌側(cè)正中微創(chuàng)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年7月～2018年1月收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者62例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各31例。對(duì)照組男14例，女17例；年齡 49～76歲，平均年齡（61.84±5.76）歲；AO分型：A2型7例，A3型8例，B1型7例，B3型7例，C1型2例；致傷原因：交通傷9例，跌落傷22例。觀察組男13例，女18例；年齡48～75歲，平均年齡（62.06±5.58）歲；AO分型：A2型9例，A3型 9例，B1型6例，B3型5例，C1型2例；致傷原因：交通傷10例，跌落傷21例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)新鮮骨折；簽署知情同意書；符合鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療指征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、腦、腎、肝等功能障礙；血液系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病；開(kāi)放性骨折。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均取仰臥位，予以臂叢麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。對(duì)照組給予Henry入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療：作前臂Henry切口，長(zhǎng)約8 cm，于橈動(dòng)脈和橈側(cè)腕屈肌之間進(jìn)入，橈骨上切開(kāi)剝離部分拇長(zhǎng)屈肌、全部旋前方肌，直視下復(fù)位骨折，置入掌側(cè)斜T形鎖定鋼板和兩端鎖定螺釘，縫合淺筋膜、旋前方肌及皮膚。觀察組給予掌側(cè)正中微創(chuàng)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療：C型臂X線機(jī)透視下手法復(fù)位，復(fù)位滿意者于橈骨莖突向骨折處置入2或3枚1.0 mm克氏針作臨時(shí)復(fù)位固定，復(fù)位不滿意者自掌長(zhǎng)肌腱、腕近紋向近端沿橈側(cè)腕屈肌腱間隙作一長(zhǎng)約2 cm的切口，直視下輔助復(fù)位。視患者骨折類型及具體情況，切口可向遠(yuǎn)端或近端延長(zhǎng)1 cm左右，以便鋼板置入。切開(kāi)皮膚后，于橈側(cè)腕屈肌腱尺側(cè)緣，切開(kāi)并鈍性分離淺深筋膜，向尺側(cè)牽開(kāi)掌長(zhǎng)肌腱，橈側(cè)牽開(kāi)橈側(cè)腕屈肌腱，顯露旋前方肌。于中上1/3處順肌纖維鈍性分離旋前方肌，于肌腹間隙以合適剝離器剝離橈骨與旋前方肌下方筋膜，暴露骨折部位，建立后續(xù)鋼板置入通道。C型臂X線機(jī)透視下見(jiàn)復(fù)位滿意后，于橈腕間隙置入1或2枚0.5 mm克氏針，確保鋼板遠(yuǎn)端低于或齊于關(guān)節(jié)面，高度低于分水嶺以下。置入斜T形鎖定鋼板，調(diào)整鋼板位置，置入遠(yuǎn)近端鎖定螺釘。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長(zhǎng)度。（2）比較兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月的腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度。（3）兩組術(shù)后1、3個(gè)月的上肢功能損傷程度、疼痛程度分別以上肢功能損傷評(píng)分（DASH）、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估，DASH評(píng)分越高則上肢功能損傷程度越高，VAS評(píng)分越低則疼痛程度越低。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長(zhǎng)度比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；觀察組切口長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長(zhǎng)度比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長(zhǎng)度比較（±s）

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2.2 兩組腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較 術(shù)后1個(gè)月，觀察組腕關(guān)節(jié)旋前、掌屈、背伸度高于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組腕關(guān)節(jié)旋后度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，兩組腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見(jiàn)表2～表4。

表2 兩組術(shù)后1個(gè)月腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較（°，±s）

表2 兩組術(shù)后1個(gè)月腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較（°，±s）

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表3 兩組術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較（°，±s）

表3 兩組術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較（°，±s）

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表4 兩組術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較（°，±s）

表4 兩組術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較（°，±s）

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2.3 兩組DASH及VAS評(píng)分比較 術(shù)后1個(gè)月，觀察組DASH及VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月，兩組DASH及VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見(jiàn)表5。

表5 兩組DASH及VAS評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組DASH及VAS評(píng)分比較（分，±s）

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3 討論

切開(kāi)復(fù)位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定可較好復(fù)位遠(yuǎn)端骨折，術(shù)后并發(fā)癥少，且利于早期功能鍛煉[6]。而常規(guī)入路需將旋前方肌切開(kāi)，并剝離局部軟組織，會(huì)破壞局部血供，對(duì)骨折愈合影響較大。

掌側(cè)正中微創(chuàng)入路中則可清晰顯露掌長(zhǎng)肌腱、橈側(cè)腕屈肌腱間下方解剖結(jié)構(gòu)，切開(kāi)淺、深筋膜后，鈍性分離循肌間隙，以肌腱對(duì)正中神經(jīng)加以保護(hù)，避免正中神經(jīng)受牽拉而致后期神經(jīng)功能、感覺(jué)障礙，并先將遠(yuǎn)端鎖釘置入，再進(jìn)行手腕掌屈，給予骨折遠(yuǎn)端向掌背側(cè)的壓力，最后將近端鎖釘置入，以促進(jìn)掌傾角較好恢復(fù)。同時(shí)，掌側(cè)正中微創(chuàng)入路鎖定鋼板內(nèi)固定順肌纖維鈍性分離旋前方肌，利于保留其完整性。研究證實(shí)[7]，切開(kāi)旋前方肌和保留旋前方肌完整對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者后期功能差異不明顯。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、6個(gè)月，兩組腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組DASH及VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與上述研究一致。但近年來(lái)隨著相關(guān)研究的深入，有學(xué)者指出[8]，切開(kāi)患者旋前方肌，瘢痕愈合會(huì)在一定程度影響腕關(guān)節(jié)功能（旋后、旋前等），且易引起局部疼痛。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，兩組腕關(guān)節(jié)旋后度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，觀察組腕關(guān)節(jié)旋前、掌屈、背伸度高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月，觀察組DASH及VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組切口長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明掌側(cè)正中微創(chuàng)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，有利于早期腕關(guān)節(jié)功能、上肢功能恢復(fù)，并降低早期疼痛程度，值得臨床推廣。