彭維康

（廣東省汕尾市陸河縣人民醫(yī)院 陸河516700）

甲狀腺癌是臨床常見的惡性腫瘤，近年來，發(fā)病率逐漸上升，其中以乳頭狀癌最為常見，病情進展相對緩慢，分化程度相對較高，預后較好，臨床首選手術(shù)治療，常用方法為治療性頸部淋巴結(jié)區(qū)域清掃術(shù)[1]。而甲狀腺組織結(jié)構(gòu)具有一定的復雜性，且甲狀旁腺與周圍淋巴結(jié)和脂肪組織的大小、形態(tài)和顏色容易混淆，增加了手術(shù)的難度和風險，若處理不當，容易導致永久性低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷和大出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[2]。因此，術(shù)中使用高效的染色、顯影技術(shù)有助于提高術(shù)中淋巴清掃有效率，降低甲狀旁腺損傷率，提高手術(shù)效果，改善患者預后。本研究旨在觀察納米碳甲狀旁腺負顯影辨認保護技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中的應用效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月～2018年1月我院收治的100例甲狀腺癌患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組50例。對照組男17例，女 33例；年齡 23～50歲，平均年齡（35.68±7.22）歲；腫瘤最大直徑1.3～2.0 cm，平均腫瘤最大直徑（1.58±0.76）cm；術(shù)前血清甲狀旁腺激素（PTH）為6.25～7.96 pmol/L，平均術(shù)前血清 PTH（6.79±1.54）pmol/L；術(shù)前血鈣 2.41～2.72 mmol/L，平均術(shù)前血鈣（2.59±0.33）mmol/L；單側(cè)病變42例，雙側(cè)病變8例。觀察組男14例，女36例；年齡24～53歲，平均年齡（35.74±7.05）歲；腫瘤最大直徑 1.25～2.1 cm，平均腫瘤最大直徑（1.61±0.77）cm；術(shù)前血清PTH為6.44～7.80 pmol/L，平均術(shù)前血清PTH（6.63±1.47）pmol/L；術(shù)前血鈣 2.53～2.74 mmol/L，平均術(shù)前血鈣（2.62±0.29）mmol/L；單側(cè)病變 43例，雙側(cè)病變7例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤最大直徑、術(shù)前血清PTH、血鈣水平和病變部位等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 納入標準 術(shù)后經(jīng)病理組織檢查明確為甲狀腺癌，且為乳頭狀癌者；術(shù)前鈣磷代謝正常，無甲亢者；患者知曉本研究并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 對納米碳過敏者；術(shù)前合并甲狀旁腺功能異常者；伴有其他重要臟器嚴重功能障礙者。

1.4 方法

1.4.1 觀察組 在進行淋巴結(jié)清掃+根治術(shù)時采用納米碳甲狀旁腺負顯影辨認保護技術(shù)。協(xié)助患者取仰臥位，肩下墊枕，充分暴露頸部，全麻后，以頸前入路進行手術(shù)，縱向切開頸白線，向兩側(cè)游離甲狀腺假被膜少許，游離過程中注意保持假被膜的完整性，暴露甲狀腺兩側(cè)葉的內(nèi)1/3；用1 ml注射器抽取納米碳混懸注射液（國藥準字H20041829），于腫瘤組織上下、周圍緩慢注射，每側(cè)注射0.1～0.3 ml，回抽未見血液或任何液體才可注射，避免將藥液注射入血管或甲狀腺液性腫物中；注射完畢拔針后，需給予局部按壓1 min，5～10 min后觀察到甲狀腺及其周圍淋巴結(jié)染色后，進行淋巴結(jié)清掃+根治術(shù)。

1.4.2 對照組 直接進行淋巴結(jié)清掃＋根治術(shù)。

1.5 觀察指標 比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中淋巴清掃數(shù)、甲狀旁腺誤切率、術(shù)前和術(shù)后24 h血清PTH和血鈣水平。

1.6 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。理論頻數(shù)小于5時，進行Fisher's確切概率法計算。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)時間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)和甲狀旁腺誤切率比較 觀察組的手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；觀察組術(shù)中各區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；觀察組甲狀旁腺誤切率為0.00%，低于對照組的14.00%，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組的手術(shù)時間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)和甲狀旁腺誤切率比較（±s）

表1 兩組的手術(shù)時間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)和甲狀旁腺誤切率比較（±s）

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2.2 兩組術(shù)前和術(shù)后24 h血清PTH和血鈣水平比較 兩組間術(shù)前和術(shù)后24 h血清PTH和血鈣水平相比較，差異均無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；對照組術(shù)前血清PTH和血鈣水平與同組術(shù)后24 h相比較，差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；觀察組術(shù)前血清PTH和血鈣水平與同組術(shù)后24 h相比較，差異均無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后24 h血清PTH和血鈣水平比較（±s）

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后24 h血清PTH和血鈣水平比較（±s）

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3 討論

甲狀腺癌手術(shù)中最主要的并發(fā)癥為甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷。甲狀旁腺損傷可使患者出現(xiàn)一過性低鈣血癥或永久性低鈣血癥，并發(fā)永久性低鈣血癥時，患者可出現(xiàn)手足麻木、抽搐，嚴重者可表現(xiàn)為精神障礙、心律失常。喉返神經(jīng)損傷可導致患者出現(xiàn)聲帶麻痹，嚴重者可出現(xiàn)窒息，威脅患者生存質(zhì)量和生命安全[3]。提高手術(shù)安全性和淋巴結(jié)清掃的徹底性，對甲狀腺癌患者的意義重大。

淋巴示蹤法已被廣泛應用于乳腺癌和胃癌的治療中，納米碳混懸注射液為有效的淋巴結(jié)示蹤劑，具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性。該注射液由納米級碳顆粒制成，顆粒直徑為150 nm，因其直徑明顯大于毛細血管內(nèi)皮細胞間隙，小于毛細淋巴管內(nèi)皮細胞間隙，注射后納米碳顆?？裳杆龠M入淋巴管并聚集在淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)黑染，且不會進入血管[4]。甲狀腺乳頭狀癌具有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，其中Ⅵ區(qū)為前哨淋巴結(jié)（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第一站），對Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)的清掃程度是影響患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及復發(fā)的關(guān)鍵因素。若臨床醫(yī)生經(jīng)驗不足，擔心損傷后返神經(jīng)，容易選擇放棄對右側(cè)喉返神經(jīng)后（Ⅵ區(qū)危險區(qū)域）的淋巴結(jié)清掃，而甲狀腺具有豐富的淋巴回流，注射納米碳后，甲狀腺及其周圍脂肪組織、淋巴管和淋巴結(jié)可被明顯黑染，而喉返神經(jīng)為銀白色，只要確保納米碳注射時沒有滲漏到中央?yún)^(qū)，在進行淋巴清掃時，可被明顯區(qū)分開[5]，就可以保證手術(shù)效果。此外，大多甲狀旁腺位于Ⅵ區(qū)且不接受甲狀腺淋巴回流，注射納米碳后，甲狀旁腺也可明顯與被黑染的甲狀腺及其周圍組織分開，進而達到明顯的負顯影辨認保護效果，可減少手術(shù)操作時間，避免長時間手術(shù)加重患者機體的損傷[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；觀察組術(shù)中各區(qū)淋巴清掃數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；觀察組甲狀旁腺誤切率為0.00%，低于對照組的14.00%，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；兩組間術(shù)前和術(shù)后24 h血清PTH和血鈣水平相比較，差異均無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；對照組術(shù)前血清PTH和血鈣水平與同組術(shù)后24 h相比較，差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；觀察組術(shù)前血清PTH和血鈣水平與同組術(shù)后24 h相比較，差異均無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。兩組間術(shù)前和術(shù)后24 h血清PTH和血鈣水平相比較無明顯差異，可能是因為人體內(nèi)甲狀旁腺有2枚以上即可維持正常的甲狀旁腺激素水平，且本研究樣本數(shù)量相對較少，雙側(cè)病變者占比較低，可能影響了結(jié)果統(tǒng)計。綜上所述，納米碳甲狀旁腺負顯影辨認保護技術(shù)應用于甲狀腺癌手術(shù)中，可提高臨床醫(yī)生對Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)和甲狀旁腺的辨認效果，使淋巴結(jié)清掃更徹底，減少手術(shù)時間，改善患者預后。